استرداد تكاليف العلاج في بورتوريكو: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

تشمل اتفاقية الضمان الاجتماعي بين فرنسا والولايات المتحدة، الموقَّعة في 2 مارس 1987 والسارية منذ 1 يوليو 1988، كومنولث بورتوريكو في نطاقها الإقليمي. وهي تنسق العجز والشيخوخة والورثة. أما بالنسبة للمرض والأمومة، فتوضح CLEISS أن الاتفاقية لا تنص على أي حكم تنسيق: لا نموذج S1، ولا بطاقة أوروبية، ولا تكفل متبادل (انظروا الاتفاقية الثنائية). وتذكّر France Diplomatie (وزارة الخارجية الفرنسية) بأن السفارة لا تتحمل أي مصروف طبي وبأن القبول في المستشفى يخضع لضمان مالي.

وقد تتدخل إذن عدة جهات بحسب الوضع: تأمين صاحب العمل أو عقد فردي محلي، والنظام الفرنسي المحفوظ للمنتدب، وCFE و تأمين صحي دولي. ويضاف Medicare وPlan Vital للمقيمين المؤهلين: وشروطهما مفصلة في صفحة النظام الصحي في بورتوريكو. وتساعد مفاهيم أساس الاسترداد و المبلغ المتبقي على المؤمَّن على مقارنة العروض.

الأجير بعقد محلي يخضع لتشريع الضمان الاجتماعي الأمريكي بمجرد ممارسته نشاطًا مهنيًا على عين المكان، خارج الانتداب. ويغادر النظام الفرنسي في ما يخص المرض: وتوضح CLEISS أن ذويه الباقين في فرنسا لا يملكون أي حق في مزايا المرض والأمومة المبنية على نشاطه الأمريكي وأنهم يستعلمون لدى CPAM (الصندوق الأساسي للتأمين الصحي) وCAF (صندوق الإعانات العائلية) عن حقوقهم بموجب القانون الفرنسي وحده. وتمر رعايته عمومًا عبر تأمين صاحب العمل؛ ويجنّب التصريح بالمغادرة لدى صندوق التأمين الصحي وCAF وFrance Travail استرداد مزايا دُفعت خطأً. انظروا مسرد العقد المحلي.

الأجير المنتدب من صاحب عمل فرنسي يمكنه البقاء في النظام الفرنسي بشروط معينة، بفضل اتفاقية 1987. وتشير CLEISS إلى أنه يحتفظ بالتأمين الصحي الفرنسي دون اشتراك إضافي: فيرسل إلى صندوقه الفواتير المسددة مع نموذج S 3125c، ويتبع ذووه المرافقون له الإجراء نفسه، ويواصل الباقون في فرنسا التوجه إلى صندوق الانتساب، وتدفع هذا الصندوق التعويضات اليومية. وبما أن النفقات في الولايات المتحدة قد تتجاوز نظيرتها في فرنسا، تنصح CLEISS بالتحقق من التأمين التكميلي؛ وكثيرًا ما يضيف أصحاب العمل عقدًا جماعيًا دوليًا. انظروا المنتدب أم المغترب و مسرد المنتدب.

العامل لحسابه الخاص أو البدوي الرقمي ليس لديه صاحب عمل ينتسب به إلى نظام محلي. فهو يختار بين عقد فردي مطابق لقانون ACA معتمد من مفوّض التأمين في بورتوريكو، وCFE وتأمين دولي؛ وتناسب تغطية الاستشفاء والرعاية الخارجية والإعادة الطبية إلى الوطن إقامة تمتد عدة سنوات. انظروا تأمين البدو الرقميين.

الطالب يتوقف على بلد الاستقبال. وبحسب Assurance Maladie (الجهة الفرنسية للتأمين الصحي)، ففي بلد بلا اتفاقية أو لا تذكر اتفاقيته الطلاب، يسدد الطالب عمومًا نفقاته العاجلة مقدمًا؛ ويمكن أن يُسدَّد لوالديه بثلاثة شروط: مؤسسة تُعدّ لشهادة رسمية، وشهادة تمدرس، وعودة إلى فرنسا مرة واحدة على الأقل خلال السنة الجامعية. وتوصي Assurance Maladie بعقد مساعدة أو تأمين، لا سيما للولايات المتحدة، ويبقى الانتساب إلى CFE ممكنًا للطالب الفرنسي؛ ويخاطب عرض الشباب في CFE من هم دون 30 سنة. انظروا تأمين الطلاب في الخارج.

المتقاعد لا يستفيد من أي استرداد بموجب الاتفاقية: فتوضح CLEISS أنها لا تتضمن أي حكم يتيح استرداد نفقات الرعاية المتلقاة في الولايات المتحدة بموجب تقاعد فرنسي. ولتغطية على عين المكان، يوجد طريقان: الانتساب الاختياري إلى CFE للفرنسي، أو تأمين خاص. ويخاطب عرض المتقاعدين في CFE أصحاب معاش من النظام الأساسي الفرنسي دون نشاط مهني، دون استبيان صحي، ويغطي الرعاية المنجزة في الخارج. ويجوز اقتطاع اشتراك صحي بنسبة 3.2% على المعاش الأساسي و4.2% على المعاش التكميلي عندما يكون المتقاعد مرتبطًا بنظام فرنسي، خصوصًا لإقاماته في فرنسا. انظروا دليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج وصفحة التقاعد في بورتوريكو.

الزوج أو الزوجة والأبناء يتبعون وضع صاحب الحق. فبالنسبة للمنتدب، يُسدَّد لهم كما يُسدَّد له على فواتير مسددة. وبالنسبة للأجير المحلي، يندرجون عمومًا في خطة صاحب العمل. وتقترح CFE عقودًا تشمل الأشخاص المعالين، مع الأمومة وطب الأطفال بحسب العقد. انظروا تأمين الأسرة المغتربة.

CFE جهة حماية اجتماعية اختيارية. وتعرض العروض أسعارًا ابتدائية: اشتراك يختلف بحسب بلد الإقامة والعمر وتكوين الأسرة. وفي الخارج، يتوقف الاسترداد على البلد الذي تُتلقى فيه الرعاية: إذ تطبق CFE نسبة أو مبلغًا جزافيًا على النفقة الفعلية، ويبقى الفارق مع السعر المفوتر على عاتق المنتسب. ويفصّل دليل استردادات CFE هذه الآلية.

• التغطية: العالم كله، بما فيه الإقامات التي تقل عن ثلاثة أشهر متتالية في فرنسا لعرضي الشباب والرئيسي.
• مدة الانتظار: تكفل فوري إذا تم الانتساب قبل المغادرة أو في غضون ثلاثة أشهر من الاستقرار؛ وإلا ثلاثة أشهر قبل سن 44 وستة أشهر ابتداءً من سن 45.
• الأمومة: يجب أن يكون الحمل لاحقًا للانتساب أو للإلحاق بصفة ذي حق؛ وتشترط التعويضات اليومية 10 أشهر متتالية من الانتساب في التاريخ المفترض للولادة.
• الاستبيان الصحي: لا يوجد، أيًّا كان العمر.

انظروا أيضًا دليل CFE أم تأمين خاص وصفحة تكميل CFE.

التأمين الصحي الدولي من أول يورو يسدد النفقات الفعلية في حدود سقفه، بعد فرنشيز محتمل ومدد انتظار واستثناءات العقد. وهو يتيح تكفلًا مباشرًا لدى المؤسسات، وهو ما يلبي الضمان المالي الذي تشير إليه France Diplomatie عند القبول. وقبل الاشتراك، ينبغي التحقق من أن منطقة التغطية تشمل الولايات المتحدة، ومن السقف السنوي والإخلاء الطبي وإدارة السوابق (انظروا منطقة التغطية).

السائح يقيم 90 يومًا كحد أقصى بتصريح ESTA. وتوضح Assurance Maladie أنه خارج الاتحاد الأوروبي تُسدَّد الرعاية على عين المكان وأن الرعاية الطبية العاجلة وغير المتوقعة فقط هي التي يمكن أن يُتكفل بها عند العودة: فيقرر الطبيب المستشار، ويستند الاسترداد إلى التعريفات الجزافية الفرنسية، ولا يمكن الطعن في حال الرفض ولا تُدفع التعويضات اليومية. وتبقى الرعاية المبرمجة بكاملها على نفقة الشخص، إلا بإذن استثنائي من صندوقه، وانعدام الرد خلال شهرين يعني الرفض (CLEISS). ويوصى بتأمين سفر أو مساعدة، لا سيما للولايات المتحدة. انظروا تأمين السفر الطويل.

بحسب service-public.gouv.fr، تتبع العودة من بلد خارج الاتحاد الأوروبي ثلاث حالات. فمع نشاط مأجور في فرنسا، يكون الانتساب مكتسبًا منذ أول ساعة عمل: ويُرفق العقد أو كشف الراتب بنموذج S1106 المرسل إلى CPAM. ودون نشاط فوري، يجب إثبات إقامة في فرنسا مدتها ثلاثة أشهر متتالية قبل فتح الحقوق، ثم يمكن طلب الحماية الصحية الشاملة (PUMA). ويمكن لمنتسب إلى CFE أن يحتفظ بمزاياه، بشروط، خلال الأشهر الثلاثة التالية لعودته.

وبالنسبة للمتقاعد، يتوقف الوضع على الاتفاقية بين فرنسا وبلد الإقامة: فإذا لم تفتح الاتفاقية أي حق في فرنسا واستُوفيت شروط الإقامة المستقرة، يُطلب PUMA بنموذج S1106. انظروا دليل تقليص مدة الانتظار وصفحة العودة إلى فرنسا.

• الاستشارة: شبكة شركة التأمين للأجير المحلي؛ القواعد الفرنسية على فواتير مسددة للمنتدب؛ نسبة أو مبلغ جزافي لبلد العلاج لدى CFE؛ النفقات الفعلية لعقد من أول يورو.
• الاستشفاء: ضمان مالي مطلوب عند القبول (France Diplomatie)؛ ويجنّب التكفل المباشر دفع الأموال مقدمًا؛ و الموافقة المسبقة يشترطها العقد أحيانًا.
• الأدوية: تُسدَّد بحسب القائمة والمساهمة المنصوص عليهما في عقد شركة التأمين المحلية؛ ولدى CFE بحسب جدولها للبلد؛ وفي حدود سقوف عقد دولي.
• الأسنان والبصريات: ضمانات غالبًا منفصلة وذات سقف في العقود الدولية؛ تُقرأ في جدول الضمانات قبل الاشتراك.
• الأمومة: لدى CFE يجب أن يلي الحمل الانتساب؛ وتطبق العقود الدولية عمومًا مدة انتظار؛ ويُسدَّد للمنتدب بحسب القواعد الفرنسية على الفواتير.

ويقدم دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين مراجع؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.