Remboursement des soins à Porto Rico : qui rembourse quoi selon votre situation

L’accord de sécurité sociale entre la France et les États-Unis, signé le 2 mars 1987 et en vigueur depuis le 1er juillet 1988, inclut le Commonwealth de Porto Rico dans son champ territorial. Il coordonne l’invalidité, la vieillesse et les survivants. Pour la maladie et la maternité, le CLEISS précise que l’accord ne prévoit aucune disposition de coordination : pas de formulaire S1, pas de carte européenne, pas de prise en charge croisée (voir la convention bilatérale). France Diplomatie rappelle que l’ambassade ne prend en charge aucun frais médical et que l’admission à l’hôpital est soumise à une garantie financière.

Plusieurs acteurs peuvent donc intervenir selon le statut : l’assurance de l’employeur ou un contrat individuel local, le régime français maintenu pour un détaché, la CFE et une assurance santé internationale. Medicare et le Plan Vital s’ajoutent pour les résidents éligibles : leurs conditions sont détaillées dans la page système de santé à Porto Rico. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer les offres.

Le salarié en contrat local est assujetti à la législation américaine de sécurité sociale dès qu’il exerce une activité professionnelle sur place, hors détachement. Il quitte le régime français pour la maladie : le CLEISS précise que ses ayants droit restés en France n’ont aucun droit à des prestations de maladie et de maternité fondées sur son activité américaine et qu’ils se renseignent auprès de leur CPAM et de leur CAF sur leurs droits au titre du seul droit français. Ses soins passent en général par l’assurance de l’employeur ; la déclaration du départ à la caisse d’assurance maladie, à la CAF et à France Travail évite les remboursements de prestations versées à tort. Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché par un employeur français peut rester au régime français sous certaines conditions, grâce à l’accord de 1987. Le CLEISS indique qu’il garde l’assurance maladie française sans cotisation supplémentaire : il adresse à sa caisse les factures acquittées avec le formulaire S 3125c, ses ayants droit qui l’accompagnent suivent la même démarche, ceux qui restent en France continuent de s’adresser à la caisse d’affiliation, et les indemnités journalières sont versées par cette caisse. Les frais aux États-Unis pouvant dépasser ceux de la France, le CLEISS conseille de vérifier la complémentaire santé ; les employeurs ajoutent souvent un contrat collectif international. Voir détaché ou expatrié et le glossaire du détaché.

L’indépendant ou le nomade numérique n’a pas d’employeur qui l’affilie à un régime local. Il choisit entre un contrat individuel conforme à l’ACA agréé par le Commissaire aux assurances de Porto Rico, la CFE et une assurance internationale ; une couverture hospitalisation, ambulatoire et rapatriement sanitaire convient à un séjour de plusieurs années. Voir l’assurance nomade digital.

L’étudiant dépend du pays d’accueil. Selon l’Assurance Maladie, dans un pays sans convention ou dont la convention ne mentionne pas les étudiants, il avance en général ses frais urgents ; ses parents peuvent être remboursés à trois conditions : un établissement préparant à un diplôme officiel, un certificat de scolarité et un retour en France au moins une fois dans l’année universitaire. L’Assurance Maladie recommande un contrat d’assistance ou d’assurance, notamment pour les États-Unis, et l’adhésion à la CFE reste possible pour un étudiant français ; l’offre jeunes de la CFE s’adresse aux moins de 30 ans. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Le retraité ne bénéficie d’aucun remboursement au titre de l’accord : le CLEISS précise qu’il ne contient aucune disposition permettant d’obtenir le remboursement des soins reçus aux États-Unis au titre d’une retraite française. Pour une couverture sur place, deux voies existent : l’adhésion volontaire à la CFE pour un Français, ou une assurance privée. L’offre retraités de la CFE s’adresse aux titulaires d’une pension du régime de base français sans activité professionnelle, sans questionnaire de santé, et couvre les soins réalisés à l’étranger. Une cotisation maladie de 3,2 % sur la pension de base et de 4,2 % sur la complémentaire peut être prélevée lorsque le retraité est rattaché à un régime français, notamment pour ses séjours en France. Voir le guide assurance maladie du retraité à l’étranger et la page retraite à Porto Rico.

Le conjoint et les enfants suivent le statut du titulaire. Pour un détaché, ils sont remboursés comme lui sur factures acquittées. Pour un salarié local, ils relèvent en général du plan de l’employeur. La CFE propose des contrats incluant les personnes à charge, avec maternité et pédiatrie selon le contrat. Voir l’assurance famille expatriée.

La CFE est un organisme de protection sociale volontaire. La cotisation dépend de l’offre (jeunes pour les moins de 30 ans, principale, retraités), du pays de résidence, de l’âge et de la composition de la famille ; les montants à jour sont sur cfe.fr. À l’étranger, le remboursement dépend du pays où les soins sont reçus : la CFE applique un taux ou un forfait à la dépense réelle, et l’écart avec le prix facturé reste à la charge de l’adhérent. Le guide remboursements CFE détaille ce mécanisme.

• Couverture : monde entier, y compris les séjours de moins de trois mois consécutifs en France pour les offres jeunes et principale.
• Délai de carence : prise en charge immédiate si l’adhésion intervient avant le départ ou dans les trois mois suivant l’installation ; sinon trois mois avant 44 ans et six mois à partir de 45 ans.
• Maternité : la conception doit être postérieure à l’adhésion ou au rattachement comme ayant droit ; les indemnités journalières exigent 10 mois consécutifs d’adhésion à la date présumée de l’accouchement.
• Questionnaire de santé : aucun, quel que soit l’âge.

Voir aussi le guide CFE ou assurance privée et la page complément CFE.

L’assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans la limite de son plafond, après franchise éventuelle, délais de carence et exclusions du contrat. Elle ouvre une prise en charge directe auprès des établissements, ce qui répond à la garantie financière que France Diplomatie signale à l’admission. Avant de souscrire, il convient de vérifier que la zone de couverture inclut les États-Unis, le plafond annuel, l’évacuation médicale et la gestion des antécédents (voir zone de couverture).

Le touriste séjourne 90 jours au maximum avec l’ESTA. L’Assurance Maladie précise que, hors Union européenne, les soins sont payés sur place et que seuls les soins médicaux urgents et imprévus peuvent éventuellement être pris en charge au retour : le médecin-conseil décide, le remboursement s’appuie sur les tarifs forfaitaires français, aucune contestation n’est possible en cas de refus et les indemnités journalières ne sont pas versées. Les soins programmés sont entièrement à la charge de la personne, sauf autorisation exceptionnelle de sa caisse, et l’absence de réponse sous deux mois vaut refus (CLEISS). Une assurance voyage ou d’assistance est recommandée, singulièrement pour les États-Unis. Voir l’assurance voyage longue durée.

Selon service-public.gouv.fr, le retour d’un pays hors Union européenne suit trois cas. Avec une activité salariée en France, l’affiliation est acquise dès la première heure travaillée : le contrat ou un bulletin de paie accompagne le formulaire S1106 envoyé à la CPAM. Sans activité immédiate, une résidence en France de trois mois consécutifs est à justifier avant l’ouverture des droits, puis la protection universelle maladie (PUMA) peut être demandée. Un adhérent de la CFE peut, sous conditions, conserver ses prestations pendant les trois mois suivant son retour.

Pour un retraité, la situation dépend de l’accord entre la France et le pays de résidence : si l’accord n’ouvre aucun droit en France et que les conditions de résidence stable sont remplies, la PUMA est demandée avec le formulaire S1106. Voir le guide réduire le délai de carence et la page retour en France.

• Consultation : réseau de l’assureur pour un salarié local ; règles françaises sur factures acquittées pour un détaché ; taux ou forfait du pays de soins à la CFE ; frais réels pour un contrat au 1er euro.
• Hospitalisation : garantie financière demandée à l’admission (France Diplomatie) ; une prise en charge directe évite l’avance des fonds ; la entente préalable est parfois exigée par le contrat.
• Médicaments : remboursés selon la liste et la participation prévues par le contrat de l’assureur local ; par la CFE selon son barème pays ; dans les plafonds d’un contrat international.
• Dentaire et optique : garanties souvent distinctes et plafonnées dans les contrats internationaux ; à lire dans le tableau des garanties avant de souscrire.
• Maternité : à la CFE, la conception doit suivre l’adhésion ; les contrats internationaux appliquent en général un délai de carence ; un détaché est remboursé selon les règles françaises sur factures.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.