Rimborso delle cure a Portorico: chi rimborsa che cosa a seconda della sua situazione

L’accordo di sicurezza sociale tra la Francia e gli Stati Uniti, firmato il 2 marzo 1987 e in vigore dal 1° luglio 1988, include il Commonwealth di Portorico nel suo ambito territoriale. Coordina invalidità, vecchiaia e superstiti. Per malattia e maternità, il CLEISS precisa che l’accordo non prevede alcuna disposizione di coordinamento: nessun formulario S1, nessuna tessera europea, nessuna presa in carico incrociata (veda la convenzione bilaterale). France Diplomatie (il ministero degli Affari esteri francese) ricorda che l’ambasciata non prende in carico alcuna spesa medica e che l’ammissione in ospedale è subordinata a una garanzia finanziaria.

Più soggetti possono quindi intervenire a seconda dello status: l’assicurazione del datore di lavoro o un contratto individuale locale, il regime francese mantenuto per un distaccato, la CFE e un’assicurazione sanitaria internazionale. Medicare e il Plan Vital si aggiungono per i residenti idonei: le loro condizioni sono illustrate nella pagina sistema sanitario a Portorico. Le nozioni di base di rimborso e di quota a carico aiutano a confrontare le offerte.

Il lavoratore con contratto locale è assoggettato alla legislazione americana di sicurezza sociale dal momento in cui esercita un’attività professionale sul posto, fuori distacco. Lascia il regime francese per la malattia: il CLEISS precisa che i suoi aventi diritto rimasti in Francia non hanno alcun diritto a prestazioni di malattia e di maternità fondate sulla sua attività americana e che si informano presso la propria CPAM e la propria CAF sui loro diritti in base al solo diritto francese. Le sue cure passano in genere dall’assicurazione del datore di lavoro; la dichiarazione della partenza alla cassa di assicurazione malattia, alla CAF e a France Travail evita i rimborsi di prestazioni versate indebitamente. Veda il glossario sul contratto locale.

Il lavoratore distaccato da un datore di lavoro francese può restare nel regime francese a determinate condizioni, grazie all’accordo del 1987. Il CLEISS indica che conserva l’assicurazione malattia francese senza contributo supplementare: invia alla propria cassa le fatture quietanzate con il formulario S 3125c, i suoi aventi diritto che lo accompagnano seguono la stessa procedura, quelli che restano in Francia continuano a rivolgersi alla cassa di affiliazione, e le indennità giornaliere sono versate da tale cassa. Le spese negli Stati Uniti potendo superare quelle della Francia, il CLEISS consiglia di verificare la complementare sanitaria; i datori di lavoro aggiungono spesso un contratto collettivo internazionale. Veda distaccato o espatriato e il glossario sul distaccato.

L’autonomo o il nomade digitale non ha un datore di lavoro che lo affilii a un regime locale. Sceglie tra un contratto individuale conforme all’ACA autorizzato dal Commissario delle assicurazioni di Portorico, la CFE e un’assicurazione internazionale; una copertura per ricovero, cure ambulatoriali e rimpatrio sanitario è adatta a un soggiorno di più anni. Veda l’assicurazione nomade digitale.

Lo studente dipende dal paese ospitante. Secondo l’Assurance Maladie (la cassa nazionale di assicurazione malattia francese), in un paese senza convenzione o la cui convenzione non menziona gli studenti, anticipa in genere le spese urgenti; i suoi genitori possono essere rimborsati a tre condizioni: un istituto che prepara a un diploma ufficiale, un certificato di iscrizione e un rientro in Francia almeno una volta nell’anno accademico. L’Assurance Maladie raccomanda un contratto di assistenza o di assicurazione, in particolare per gli Stati Uniti, e l’adesione alla CFE resta possibile per uno studente francese; l’offerta giovani della CFE si rivolge ai minori di 30 anni. Veda l’assicurazione studentesca all’estero.

Il pensionato non beneficia di alcun rimborso in base all’accordo: il CLEISS precisa che non contiene alcuna disposizione che consenta di ottenere il rimborso delle cure ricevute negli Stati Uniti a titolo di una pensione francese. Per una copertura sul posto esistono due strade: l’adesione volontaria alla CFE per un francese, o un’assicurazione privata. L’offerta pensionati della CFE si rivolge ai titolari di una pensione del regime di base francese senza attività professionale, senza questionario di salute, e copre le cure effettuate all’estero. Un contributo malattia del 3,2% sulla pensione di base e del 4,2% su quella complementare può essere prelevato quando il pensionato è collegato a un regime francese, in particolare per i suoi soggiorni in Francia. Veda la guida assicurazione malattia del pensionato all’estero e la pagina pensione a Portorico.

Il coniuge e i figli seguono lo status del titolare. Per un distaccato, sono rimborsati come lui su fatture quietanzate. Per un lavoratore locale, rientrano in genere nel piano del datore di lavoro. La CFE propone contratti che includono le persone a carico, con maternità e pediatria a seconda del contratto. Veda l’assicurazione famiglia espatriata.

La CFE è un organismo di protezione sociale volontaria. I contributi variano secondo l’offerta scelta (principale, giovani e pensionati) e in funzione del paese di residenza, dell’età e della composizione della famiglia. All’estero, il rimborso dipende dal paese in cui le cure sono ricevute: la CFE applica un'aliquota o un forfait alla spesa reale, e lo scarto con il prezzo fatturato resta a carico dell’aderente. La guida rimborsi CFE illustra questo meccanismo.

• Copertura: tutto il mondo, compresi i soggiorni di meno di tre mesi consecutivi in Francia per le offerte giovani e principale.
• Periodo di carenza: presa in carico immediata se l’adesione avviene prima della partenza o entro i tre mesi successivi all’insediamento; altrimenti tre mesi prima dei 44 anni e sei mesi a partire dai 45 anni.
• Maternità: il concepimento deve essere successivo all’adesione o al collegamento come avente diritto; le indennità giornaliere richiedono 10 mesi consecutivi di adesione alla data presunta del parto.
• Questionario di salute: nessuno, a qualsiasi età.

Veda anche la guida CFE o assicurazione privata e la pagina complemento CFE.

L’assicurazione sanitaria internazionale al primo euro rimborsa le spese reali nel limite del suo massimale, dopo l’eventuale franchigia, i periodi di carenza e le esclusioni del contratto. Apre una presa in carico diretta presso le strutture, il che risponde alla garanzia finanziaria che France Diplomatie segnala all’ammissione. Prima di sottoscrivere, conviene verificare che la zona di copertura includa gli Stati Uniti, il massimale annuo, l’evacuazione medica e la gestione degli antecedenti (veda zona di copertura).

Il turista soggiorna 90 giorni al massimo con l’ESTA. L’Assurance Maladie precisa che, fuori dall’Unione europea, le cure sono pagate sul posto e che solo le cure mediche urgenti e impreviste possono eventualmente essere prese in carico al ritorno: il medico consulente decide, il rimborso si basa sulle tariffe forfettarie francesi, nessuna contestazione è possibile in caso di rifiuto e le indennità giornaliere non sono versate. Le cure programmate sono interamente a carico della persona, salvo autorizzazione eccezionale della propria cassa, e l’assenza di risposta entro due mesi equivale a un rifiuto (CLEISS). Un’assicurazione viaggio o di assistenza è raccomandata, in particolare per gli Stati Uniti. Veda l’assicurazione viaggio di lunga durata.

Secondo service-public.gouv.fr, il rientro da un paese extra-UE segue tre casi. Con un’attività dipendente in Francia, l’affiliazione è acquisita dalla prima ora lavorata: il contratto o una busta paga accompagna il formulario S1106 inviato alla CPAM. Senza attività immediata, una residenza in Francia di tre mesi consecutivi è da dimostrare prima dell’apertura dei diritti, poi la protezione universale malattia (PUMA) può essere richiesta. Un aderente alla CFE può, a determinate condizioni, conservare le proprie prestazioni nei tre mesi successivi al rientro.

Per un pensionato, la situazione dipende dall’accordo tra la Francia e il paese di residenza: se l’accordo non apre alcun diritto in Francia e se le condizioni di residenza stabile sono soddisfatte, la PUMA è richiesta con il formulario S1106. Veda la guida ridurre il periodo di carenza e la pagina rientro in Francia.

• Consulto: rete dell’assicuratore per un lavoratore locale; regole francesi su fatture quietanzate per un distaccato; aliquota o forfait del paese di cura alla CFE; spese reali per un contratto al primo euro.
• Ricovero: garanzia finanziaria richiesta all’ammissione (France Diplomatie); una presa in carico diretta evita l’anticipo dei fondi; l’ autorizzazione preventiva è talvolta richiesta dal contratto.
• Farmaci: rimborsati secondo l’elenco e la partecipazione previsti dal contratto dell’assicuratore locale; dalla CFE secondo la sua tariffa per paese; nei massimali di un contratto internazionale.
• Cure dentali e ottica: garanzie spesso distinte e con massimale nei contratti internazionali; da leggere nella tabella delle garanzie prima di sottoscrivere.
• Maternità: alla CFE, il concepimento deve seguire l’adesione; i contratti internazionali applicano in genere un periodo di carenza; un distaccato è rimborsato secondo le regole francesi su fatture.

La guida ai rimborsi e la pagina assicurazione sanitaria per espatriati forniscono dei riferimenti; Expavy aiuta a confrontare queste opzioni con la sua situazione.