Kostenerstattung in Puerto Rico: Wer was erstattet, je nach Ihrer Situation

Das Sozialversicherungsabkommen zwischen Frankreich und den Vereinigten Staaten, unterzeichnet am 2. März 1987 und in Kraft seit dem 1. Juli 1988, schließt das Commonwealth Puerto Rico in seinen räumlichen Geltungsbereich ein. Es koordiniert Invalidität, Alter und Hinterbliebene. Für Krankheit und Mutterschaft stellt das CLEISS klar, dass das Abkommen keine Koordinierungsbestimmung vorsieht: kein Formular S1, keine Europäische Karte, keine gegenseitige Kostenübernahme (siehe das bilaterale Sozialversicherungsabkommen). France Diplomatie (das französische Außenministerium) erinnert daran, dass die Botschaft keine medizinischen Kosten übernimmt und dass die Aufnahme im Krankenhaus an eine finanzielle Garantie geknüpft ist.

Je nach Status können daher mehrere Akteure ins Spiel kommen: die Versicherung des Arbeitgebers oder ein lokaler Einzelvertrag, das beibehaltene französische System für Entsandte, die CFE und eine internationale Krankenversicherung. Medicare und der Plan Vital kommen für anspruchsberechtigte Einwohner hinzu: Ihre Bedingungen stehen auf der Seite Gesundheitssystem in Puerto Rico. Die Begriffe Erstattungsbasis und Eigenanteil helfen beim Vergleich der Angebote.

Der Arbeitnehmer mit lokalem Vertrag unterliegt dem amerikanischen Sozialversicherungsrecht, sobald er vor Ort außerhalb einer Entsendung eine berufliche Tätigkeit ausübt. Er verlässt das französische System bei Krankheit: Das CLEISS stellt klar, dass seine in Frankreich verbliebenen Angehörigen keinen Anspruch auf Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft aufgrund seiner amerikanischen Tätigkeit haben und dass sie sich bei ihrer CPAM (örtliche Krankenversicherungskasse) und ihrer CAF (Familienkasse) über ihre Ansprüche allein nach französischem Recht informieren. Seine Behandlungen laufen in der Regel über die Versicherung des Arbeitgebers; die Meldung der Abreise an die Krankenversicherungskasse, die CAF und France Travail (französische Arbeitsagentur) vermeidet Rückforderungen zu Unrecht gezahlter Leistungen. Siehe das Glossar zum lokalen Vertrag.

Der entsandte Arbeitnehmer eines französischen Arbeitgebers kann dank des Abkommens von 1987 unter bestimmten Bedingungen im französischen System bleiben. Das CLEISS gibt an, dass er die französische Krankenversicherung ohne zusätzlichen Beitrag behält: Er reicht seiner Kasse die quittierten Rechnungen mit dem Formular S 3125c ein, seine ihn begleitenden Angehörigen gehen genauso vor, diejenigen, die in Frankreich bleiben, wenden sich weiterhin an die Kasse, bei der sie angeschlossen sind, und das Krankengeld wird von dieser Kasse gezahlt. Da die Kosten in den Vereinigten Staaten die in Frankreich übersteigen können, rät das CLEISS, die Zusatzversicherung zu prüfen; die Arbeitgeber fügen oft einen internationalen Kollektivvertrag hinzu. Siehe Entsandter oder Expat und das Glossar zum Entsandten.

Selbstständige oder digitale Nomaden haben keinen Arbeitgeber, der sie an ein lokales System anschließt. Sie wählen zwischen einem ACA-konformen Einzelvertrag, der vom Versicherungskommissar von Puerto Rico zugelassen ist, der CFE und einer internationalen Versicherung; ein Schutz für Krankenhaus, ambulante Behandlung und medizinischen Rücktransport eignet sich für einen mehrjährigen Aufenthalt. Siehe die Versicherung für digitale Nomaden.

Studierende hängen vom Gastland ab. Laut der Assurance Maladie (französische gesetzliche Krankenversicherung) legt man in einem Land ohne Abkommen oder mit einem Abkommen, das Studierende nicht erwähnt, in der Regel die dringenden Kosten selbst aus; die Eltern können unter drei Bedingungen erstattet werden: eine Einrichtung, die auf einen offiziellen Abschluss vorbereitet, eine Immatrikulationsbescheinigung und eine Rückkehr nach Frankreich mindestens einmal im Studienjahr. Die Assurance Maladie empfiehlt einen Assistance- oder Versicherungsvertrag, insbesondere für die Vereinigten Staaten, und der Beitritt zur CFE bleibt für französische Studierende möglich; das Angebot der CFE für junge Erwachsene richtet sich an unter 30-Jährige. Siehe die Versicherung für Studierende im Ausland.

Rentner haben aufgrund des Abkommens keinen Erstattungsanspruch: Das CLEISS stellt klar, dass es keine Bestimmung enthält, die die Erstattung von in den Vereinigten Staaten erhaltenen Behandlungen aufgrund einer französischen Rente erlaubt. Für einen Schutz vor Ort gibt es zwei Wege: den freiwilligen Beitritt zur CFE für Französinnen und Franzosen oder eine Privatversicherung. Das Rentnerangebot der CFE richtet sich an Bezieher einer Rente aus dem französischen Basissystem ohne berufliche Tätigkeit, ohne Gesundheitsfragebogen, und deckt im Ausland erbrachte Behandlungen ab. Ein Krankenversicherungsbeitrag von 3,2 % auf die Basisrente und 4,2 % auf die Zusatzrente kann erhoben werden, wenn der Rentner an ein französisches System angeschlossen ist, insbesondere für seine Aufenthalte in Frankreich. Siehe den Leitfaden Krankenversicherung des Rentners im Ausland und die Seite Ruhestand in Puerto Rico.

Ehepartner und Kinder folgen dem Status der Hauptperson. Bei einem Entsandten werden sie wie er auf quittierte Rechnungen erstattet. Bei einem lokalen Arbeitnehmer fallen sie in der Regel unter den Plan des Arbeitgebers. Die CFE bietet Verträge an, die unterhaltsberechtigte Personen einschließen, mit Mutterschaft und Pädiatrie je nach Vertrag. Siehe die Versicherung für Expat-Familien.

Die CFE ist eine freiwillige Sozialschutzeinrichtung. Die Angebote unterscheiden sich nach Alter und Situation: das Angebot für junge Erwachsene (unter 30 Jahren), das Hauptangebot (über 30 Jahre, ohne Rentner) und das Rentnerangebot, je nach Wohnsitzland, Alter und Familienzusammensetzung. Im Ausland hängt die Erstattung vom Land ab, in dem die Behandlung erfolgt: Die CFE wendet auf die tatsächlichen Kosten einen Satz oder eine Pauschale an, und die Differenz zum in Rechnung gestellten Preis bleibt zulasten des Mitglieds. Der Leitfaden CFE-Erstattungen beschreibt diesen Mechanismus.

• Deckung: weltweit, einschließlich Aufenthalten von weniger als drei aufeinanderfolgenden Monaten in Frankreich für das Angebot für junge Erwachsene und das Hauptangebot.
• Wartezeit: sofortige Kostenübernahme, wenn der Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von drei Monaten nach der Niederlassung erfolgt; andernfalls drei Monate vor 44 Jahren und sechs Monate ab 45 Jahren.
• Mutterschaft: Die Empfängnis muss nach dem Beitritt oder der Anmeldung als Angehöriger liegen; das Krankengeld setzt 10 aufeinanderfolgende Monate Mitgliedschaft zum voraussichtlichen Entbindungstermin voraus.
• Gesundheitsfragebogen: keiner, unabhängig vom Alter.

Siehe auch den Leitfaden CFE oder Privatversicherung und die Seite CFE-Zusatzversicherung.

Die internationale Krankenversicherung mit Erstattung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten bis zu ihrer Höchstgrenze, nach etwaigem Selbstbehalt, Wartezeiten und Ausschlüssen des Vertrags. Sie eröffnet eine Direktabrechnung mit den Einrichtungen, was der finanziellen Garantie entspricht, die France Diplomatie bei der Aufnahme nennt. Vor dem Abschluss ist zu prüfen, ob die Deckungszone die Vereinigten Staaten einschließt, die Jahreshöchstgrenze, der medizinische Rücktransport und der Umgang mit Vorerkrankungen (siehe Deckungszone).

Touristen bleiben mit der ESTA höchstens 90 Tage. Die Assurance Maladie stellt klar, dass außerhalb der Europäischen Union die Behandlungen vor Ort bezahlt werden und dass nur dringende und unvorhergesehene medizinische Behandlungen nach der Rückkehr gegebenenfalls übernommen werden können: Der Vertrauensarzt entscheidet, die Erstattung stützt sich auf die französischen Pauschaltarife, bei Ablehnung ist kein Einspruch möglich, und Krankengeld wird nicht gezahlt. Geplante Behandlungen gehen vollständig zulasten der Person, außer bei ausnahmsweiser Genehmigung ihrer Kasse, und das Ausbleiben einer Antwort binnen zwei Monaten gilt als Ablehnung (CLEISS). Eine Reise- oder Assistance-Versicherung wird empfohlen, insbesondere für die Vereinigten Staaten. Siehe die Langzeit-Reiseversicherung.

Laut service-public.gouv.fr folgt die Rückkehr aus einem Land außerhalb der Europäischen Union drei Fällen. Mit einer abhängigen Beschäftigung in Frankreich besteht der Anschluss ab der ersten Arbeitsstunde: Der Vertrag oder eine Gehaltsabrechnung begleitet das an die CPAM gesendete Formular S1106. Ohne unmittelbare Tätigkeit ist vor der Eröffnung der Ansprüche ein Wohnsitz in Frankreich von drei aufeinanderfolgenden Monaten nachzuweisen, danach kann die Universalkrankenversicherung (PUMA) beantragt werden. Ein CFE-Mitglied kann unter Bedingungen seine Leistungen während der drei Monate nach seiner Rückkehr behalten.

Für einen Rentner hängt die Situation vom Abkommen zwischen Frankreich und dem Wohnsitzland ab: Eröffnet das Abkommen in Frankreich keinen Anspruch und sind die Bedingungen des stabilen Wohnsitzes erfüllt, wird die PUMA mit dem Formular S1106 beantragt. Siehe den Leitfaden Wartezeit verkürzen und die Seite Rückkehr nach Frankreich.

• Konsultation: Netz des Versicherers für einen lokalen Arbeitnehmer; französische Regeln auf quittierte Rechnungen für einen Entsandten; Satz oder Pauschale des Behandlungslandes bei der CFE; tatsächliche Kosten bei einem Vertrag mit Erstattung ab dem ersten Euro.
• Krankenhaus: finanzielle Garantie bei der Aufnahme verlangt (France Diplomatie); eine Direktabrechnung erspart die Vorauszahlung; die vorherige Genehmigung wird vom Vertrag mitunter verlangt.
• Medikamente: erstattet nach der Liste und dem Eigenanteil, die der Vertrag des lokalen Versicherers vorsieht; bei der CFE nach ihrem Länderschema; innerhalb der Höchstgrenzen eines internationalen Vertrags.
• Zahnarzt und Optik: Leistungen oft getrennt und in internationalen Verträgen gedeckelt; vor dem Abschluss in der Leistungstabelle nachzulesen.
• Mutterschaft: bei der CFE muss die Empfängnis nach dem Beitritt liegen; internationale Verträge wenden in der Regel eine Wartezeit an; ein Entsandter wird nach den französischen Regeln auf Rechnungen erstattet.

Der Leitfaden zu den Erstattungen und die Seite Expat-Krankenversicherung geben Anhaltspunkte; Expavy hilft, diese Optionen mit Ihrer Situation abzugleichen.