Reembolso dos cuidados em Porto Rico: quem reembolsa o quê segundo a sua situação

O acordo de segurança social entre a França e os Estados Unidos, assinado em 2 de março de 1987 e em vigor desde 1 de julho de 1988, inclui o Commonwealth de Porto Rico no seu âmbito territorial. Coordena a invalidez, a velhice e a sobrevivência. Para a doença e a maternidade, o CLEISS precisa que o acordo não prevê nenhuma disposição de coordenação: sem formulário S1, sem cartão europeu, sem cobertura cruzada (ver a convenção bilateral). A France Diplomatie (as recomendações de viagem do Ministério francês dos Negócios Estrangeiros) recorda que a embaixada não assume nenhuma despesa médica e que a admissão no hospital está sujeita a uma garantia financeira.

Vários intervenientes podem, portanto, entrar em jogo segundo o estatuto: o seguro da entidade patronal ou um contrato individual local, o regime francês mantido para um destacado, a CFE e um seguro de saúde internacional. O Medicare e o Plan Vital acrescem para os residentes elegíveis: as suas condições estão detalhadas na página sistema de saúde em Porto Rico. As noções de base de reembolso e de parte a cargo do segurado ajudam a comparar as ofertas.

O trabalhador em contrato local está sujeito à legislação americana de segurança social a partir do momento em que exerce uma atividade profissional no local, fora de destacamento. Abandona o regime francês para a doença: o CLEISS precisa que os seus familiares a cargo que ficaram em França não têm nenhum direito a prestações de doença e de maternidade baseadas na sua atividade americana e que se informam junto da sua CPAM e da sua CAF sobre os seus direitos ao abrigo do único direito francês. Os seus cuidados passam em geral pelo seguro da entidade patronal; a declaração da partida à caixa de seguro de doença, à CAF e à France Travail evita os reembolsos de prestações pagas indevidamente. Ver o glossário do contrato local.

O trabalhador destacado por uma entidade patronal francesa pode manter-se no regime francês sob certas condições, graças ao acordo de 1987. O CLEISS indica que conserva o seguro de doença francês sem contribuição suplementar: envia à sua caixa as faturas pagas com o formulário S 3125c, os seus familiares a cargo que o acompanham seguem a mesma diligência, os que ficam em França continuam a dirigir-se à caixa de filiação, e os subsídios diários são pagos por essa caixa. Podendo as despesas nos Estados Unidos exceder as da França, o CLEISS aconselha a verificar o complementar de saúde; as entidades patronais acrescentam muitas vezes um contrato coletivo internacional. Ver destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente ou o nómada digital não tem entidade patronal que o inscreva num regime local. Escolhe entre um contrato individual conforme à ACA autorizado pelo Comissário dos Seguros de Porto Rico, a CFE e um seguro internacional; uma cobertura de internamento, ambulatório e repatriamento sanitário convém a uma estadia de vários anos. Ver o seguro nómada digital.

O estudante depende do país de acolhimento. Segundo a Assurance Maladie (o seguro de doença francês), num país sem convenção ou cuja convenção não mencione os estudantes, adianta em geral as suas despesas urgentes; os seus pais podem ser reembolsados sob três condições: um estabelecimento que prepare para um diploma oficial, um certificado de escolaridade e um regresso a França pelo menos uma vez no ano letivo. A Assurance Maladie recomenda um contrato de assistência ou de seguro, nomeadamente para os Estados Unidos, e a adesão à CFE continua possível para um estudante francês; a oferta jovens da CFE destina-se aos menores de 30 anos. Ver o seguro de estudante no estrangeiro.

O reformado não beneficia de nenhum reembolso ao abrigo do acordo: o CLEISS precisa que não contém nenhuma disposição que permita obter o reembolso dos cuidados recebidos nos Estados Unidos ao abrigo de uma reforma francesa. Para uma cobertura no local, existem duas vias: a adesão voluntária à CFE para um francês, ou um seguro privado. A oferta reformados da CFE destina-se aos titulares de uma pensão do regime de base francês sem atividade profissional, sem questionário de saúde, e cobre os cuidados realizados no estrangeiro. Uma contribuição de doença de 3,2 % sobre a pensão de base e de 4,2 % sobre a complementar pode ser cobrada quando o reformado está ligado a um regime francês, nomeadamente para as suas estadias em França. Ver o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma em Porto Rico.

O cônjuge e os filhos seguem o estatuto do titular. Para um destacado, são reembolsados como ele contra faturas pagas. Para um trabalhador local, dependem em geral do plano da entidade patronal. A CFE propõe contratos que incluem as pessoas a cargo, com maternidade e pediatria consoante o contrato. Ver o seguro família expatriada.

A CFE é um organismo de proteção social voluntária. As ofertas são: oferta jovens (menos de 30 anos), oferta principal (mais de 30 anos, exceto reformados) e oferta reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar, segundo o país de residência, a idade e a composição da família. No estrangeiro, o reembolso depende do país onde os cuidados são recebidos: a CFE aplica uma taxa ou um forfait à despesa real, e a diferença face ao preço faturado fica a cargo do aderente. O guia reembolsos da CFE detalha este mecanismo.

• Cobertura: mundo inteiro, incluindo as estadias de menos de três meses consecutivos em França para as ofertas jovens e principal.
• Prazo de carência: cobertura imediata se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação; caso contrário, três meses antes dos 44 anos e seis meses a partir dos 45 anos.
• Maternidade: a conceção deve ser posterior à adesão ou à ligação como familiar a cargo; os subsídios diários exigem 10 meses consecutivos de adesão à data presumida do parto.
• Questionário de saúde: nenhum, qualquer que seja a idade.

Ver também o guia CFE ou seguro privado e a página complemento CFE.

O seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro do limite do seu teto, após eventual franquia, prazos de carência e exclusões do contrato. Abre um pagamento direto junto dos estabelecimentos, o que responde à garantia financeira que a France Diplomatie assinala à admissão. Antes de subscrever, convém verificar que a zona de cobertura inclui os Estados Unidos, o teto anual, a evacuação médica e a gestão dos antecedentes (ver zona de cobertura).

O turista permanece 90 dias no máximo com o ESTA. A Assurance Maladie precisa que, fora da União Europeia, os cuidados são pagos no local e que apenas os cuidados médicos urgentes e imprevistos podem eventualmente ser assumidos no regresso: o médico-assessor decide, o reembolso apoia-se nas tarifas forfetárias francesas, nenhuma contestação é possível em caso de recusa e os subsídios diários não são pagos. Os cuidados programados ficam inteiramente a cargo da pessoa, salvo autorização excecional da sua caixa, e a ausência de resposta no prazo de dois meses vale como recusa (CLEISS). Um seguro de viagem ou de assistência é recomendado, singularmente para os Estados Unidos. Ver o seguro de viagem de longa duração.

Segundo o service-public.gouv.fr, o regresso de um país fora da União Europeia segue três casos. Com uma atividade por conta de outrem em França, a filiação é adquirida desde a primeira hora trabalhada: o contrato ou um recibo de vencimento acompanha o formulário S1106 enviado à CPAM. Sem atividade imediata, uma residência em França de três meses consecutivos deve ser justificada antes da abertura dos direitos, podendo depois ser pedida a proteção universal de doença (PUMA). Um aderente da CFE pode, sob condições, conservar as suas prestações durante os três meses seguintes ao regresso.

Para um reformado, a situação depende do acordo entre a França e o país de residência: se o acordo não abre nenhum direito em França e se as condições de residência estável estiverem preenchidas, a PUMA é pedida com o formulário S1106. Ver o guia reduzir o prazo de carência e a página regresso a França.

• Consulta: rede da seguradora para um trabalhador local; regras francesas contra faturas pagas para um destacado; taxa ou forfait do país de cuidados na CFE; despesas reais para um contrato ao 1.º euro.
• Internamento: garantia financeira pedida à admissão (France Diplomatie); um pagamento direto evita o adiantamento dos fundos; o acordo prévio é por vezes exigido pelo contrato.
• Medicamentos: reembolsados segundo a lista e a comparticipação previstas pelo contrato da seguradora local; pela CFE segundo a sua tabela por país; dentro dos tetos de um contrato internacional.
• Dentário e ótica: garantias muitas vezes distintas e limitadas nos contratos internacionais; a ler no quadro das garantias antes de subscrever.
• Maternidade: na CFE, a conceção deve seguir-se à adesão; os contratos internacionais aplicam em geral um prazo de carência; um destacado é reembolsado segundo as regras francesas contra faturas.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.