Reembolso de la atención sanitaria en Puerto Rico: quién reembolsa qué según su situación

El convenio de seguridad social entre Francia y Estados Unidos, firmado el 2 de marzo de 1987 y en vigor desde el 1 de julio de 1988, incluye al Estado Libre Asociado de Puerto Rico en su ámbito territorial. Coordina la invalidez, la vejez y los supervivientes. Para la enfermedad y la maternidad, el CLEISS precisa que el convenio no prevé ninguna disposición de coordinación: ni formulario S1, ni tarjeta europea, ni cobertura cruzada (véase el convenio bilateral). France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recuerda que la embajada no asume ningún gasto médico y que el ingreso en el hospital está sujeto a una garantía financiera.

Pueden intervenir, por tanto, varios actores según el estatus: el seguro del empleador o un contrato individual local, el régimen francés mantenido para un desplazado, la CFE y un seguro de salud internacional. Medicare y el Plan Vital se suman para los residentes elegibles: sus condiciones se detallan en la página sistema de salud en Puerto Rico. Las nociones de base de reembolso y de importe a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas.

El asalariado con contrato local queda sujeto a la legislación estadounidense de seguridad social en cuanto ejerce una actividad profesional en la isla, al margen de un desplazamiento. Abandona el régimen francés para la enfermedad: el CLEISS precisa que sus derechohabientes que permanecen en Francia no tienen ningún derecho a prestaciones de enfermedad y maternidad basadas en su actividad estadounidense y que se informan en su CPAM (caja primaria de seguro de enfermedad) y en su CAF (caja de subsidios familiares) sobre sus derechos en virtud del solo derecho francés. Su atención pasa por lo general por el seguro del empleador; la declaración de la salida a la caja de seguro de enfermedad, a la CAF y a France Travail evita los reembolsos de prestaciones pagadas indebidamente. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés puede permanecer en el régimen francés bajo ciertas condiciones, gracias al convenio de 1987. El CLEISS indica que conserva el seguro de enfermedad francés sin cotización adicional: envía a su caja las facturas pagadas con el formulario S 3125c, sus derechohabientes que lo acompañan siguen el mismo trámite, los que permanecen en Francia siguen dirigiéndose a la caja de afiliación, y los subsidios diarios los paga esa caja. Como los gastos en Estados Unidos pueden superar los de Francia, el CLEISS aconseja comprobar el seguro complementario de salud; los empleadores suelen añadir un contrato colectivo internacional. Véase desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene un empleador que lo afilie a un régimen local. Elige entre un contrato individual conforme a la ACA autorizado por el Comisionado de Seguros de Puerto Rico, la CFE y un seguro internacional; una cobertura de hospitalización, ambulatoria y repatriación sanitaria conviene para una estancia de varios años. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante depende del país de acogida. Según el Seguro de Enfermedad francés (Assurance Maladie), en un país sin convenio o cuyo convenio no menciona a los estudiantes, adelanta por lo general sus gastos urgentes; sus padres pueden ser reembolsados bajo tres condiciones: un centro que prepare para un título oficial, un certificado de escolaridad y un regreso a Francia al menos una vez durante el curso universitario. El Assurance Maladie recomienda un contrato de asistencia o de seguro, especialmente para Estados Unidos, y la afiliación a la CFE sigue siendo posible para un estudiante francés; la oferta jóvenes de la CFE se dirige a los menores de 30 años. Véase el seguro estudiantil en el extranjero.

El jubilado no se beneficia de ningún reembolso en virtud del convenio: el CLEISS precisa que no contiene ninguna disposición que permita obtener el reembolso de la atención recibida en Estados Unidos con cargo a una pensión francesa. Para una cobertura en la isla existen dos vías: la afiliación voluntaria a la CFE para un francés, o un seguro privado. La oferta jubilados de la CFE se dirige a los titulares de una pensión del régimen de base francés sin actividad profesional, sin cuestionario de salud, y cubre la atención prestada en el extranjero. Puede descontarse una cotización de enfermedad del 3,2 % sobre la pensión de base y del 4,2 % sobre la complementaria cuando el jubilado está vinculado a un régimen francés, en particular por sus estancias en Francia. Véase la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Puerto Rico.

El cónyuge y los hijos siguen el estatus del titular. Para un desplazado, se les reembolsa como a él con facturas pagadas. Para un asalariado local, dependen por lo general del plan del empleador. La CFE ofrece contratos que incluyen a las personas a cargo, con maternidad y pediatría según el contrato. Véase el seguro para familias expatriadas.

La CFE es un organismo de protección social voluntaria. Las ofertas jóvenes (menores de 30 años), principal (mayores de 30 años, excluidos los jubilados) y jubilados tienen una cotización que depende del país, de la edad y de la oferta elegida. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se recibe la atención: la CFE aplica una tasa o un importe fijo al gasto real, y la diferencia con el precio facturado queda a cargo del afiliado. La guía reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Cobertura: en todo el mundo, incluidas las estancias de menos de tres meses consecutivos en Francia para las ofertas jóvenes y principal.
• Plazo de carencia: cobertura inmediata si la afiliación se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; en caso contrario, tres meses antes de los 44 años y seis meses a partir de los 45.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la afiliación o a la vinculación como derechohabiente; los subsidios diarios exigen 10 meses consecutivos de afiliación en la fecha probable del parto.
• Cuestionario de salud: ninguno, sea cual sea la edad.

Véase también la guía CFE o seguro privado y la página complemento de la CFE.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de su tope, tras la franquicia eventual, los plazos de carencia y las exclusiones del contrato. Abre un pago directo ante los centros, lo que responde a la garantía financiera que France Diplomatie señala en el ingreso. Antes de contratar, conviene comprobar que la zona de cobertura incluye Estados Unidos, el tope anual, la evacuación médica y la gestión de los antecedentes (véase zona de cobertura).

El turista permanece 90 días como máximo con la ESTA. El Assurance Maladie precisa que, fuera de la Unión Europea, la atención se paga en el lugar y que solo la atención médica urgente e imprevista puede eventualmente cubrirse a la vuelta: decide el médico asesor, el reembolso se apoya en las tarifas fijas francesas, no es posible ninguna impugnación en caso de denegación y no se pagan los subsidios diarios. La atención programada queda íntegramente a cargo de la persona, salvo autorización excepcional de su caja, y la falta de respuesta en dos meses equivale a una denegación (CLEISS). Se recomienda un seguro de viaje o de asistencia, en particular para Estados Unidos. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Según service-public.gouv.fr, el regreso desde un país fuera de la Unión Europea sigue tres casos. Con una actividad por cuenta ajena en Francia, la afiliación se adquiere desde la primera hora trabajada: el contrato o una nómina acompaña al formulario S1106 enviado a la CPAM. Sin actividad inmediata, hay que justificar una residencia en Francia de tres meses consecutivos antes de la apertura de los derechos, y después puede solicitarse la protección universal de enfermedad (PUMA). Un afiliado a la CFE puede, bajo condiciones, conservar sus prestaciones durante los tres meses siguientes a su regreso.

Para un jubilado, la situación depende del convenio entre Francia y el país de residencia: si el convenio no abre ningún derecho en Francia y se cumplen las condiciones de residencia estable, la PUMA se solicita con el formulario S1106. Véase la guía reducir el plazo de carencia y la página regreso a Francia.

• Consulta: red de la aseguradora para un asalariado local; normas francesas con facturas pagadas para un desplazado; tasa o importe fijo del país de la atención en la CFE; gastos reales para un contrato de primer euro.
• Hospitalización: garantía financiera exigida en el ingreso (France Diplomatie); un pago directo evita el adelanto de fondos; el acuerdo previo lo exige a veces el contrato.
• Medicamentos: reembolsados según la lista y la participación previstas por el contrato de la aseguradora local; por la CFE según su baremo del país; dentro de los topes de un contrato internacional.
• Dental y óptica: garantías a menudo distintas y limitadas en los contratos internacionales; hay que leerlas en el cuadro de garantías antes de contratar.
• Maternidad: en la CFE, la concepción debe ser posterior a la afiliación; los contratos internacionales aplican por lo general un plazo de carencia; un desplazado es reembolsado según las normas francesas con facturas.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.