El sistema de salud en Puerto Rico: Medicare, Plan Vital, seguro privado, hospitales y urgencias

Puerto Rico no tiene una caja de seguro de enfermedad universal comparable a la Seguridad Social francesa. La protección se apoya en tres niveles: los programas federales estadounidenses, entre ellos Medicare para las personas de 65 años o más y Medicaid para los hogares con pocos recursos, un plan de salud del gobierno puertorriqueño, el Plan Vital, y los seguros privados, individuales o vinculados al empleo. La comisión MACPAC sitúa a Puerto Rico entre los cinco territorios estadounidenses donde funciona el Medicaid, con normas de financiación propias.

France Diplomatie describe para Estados Unidos una infraestructura médica excelente pero de coste muy elevado, sin convenio de seguridad social que cubra el seguro de enfermedad entre Francia y Estados Unidos. Por tanto, la tarjeta Vitale no surte ningún efecto en Puerto Rico, y la embajada de Francia no asume ningún gasto. Cada situación (asalariado, jubilado, estudiante) tiene su recorrido: la página reembolso de la atención sanitaria en Puerto Rico las detalla una a una.

Medicare se dirige a los ciudadanos estadounidenses y a los inmigrantes cualificados en estancia legal de 65 años o más. Según los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), quienes suman al menos 40 trimestres de cotización (10 años para la mayoría de las personas) se benefician de la parte A, la hospitalización, sin prima. Sin trimestres suficientes, es posible contratar la parte A mediante una prima, tras haberse afiliado a la parte B, que impone a los residentes permanentes una condición de residencia de cinco años.

Los importes publicados por los CMS se revisan cada año: prima estándar de la parte B (médicos, atención ambulatoria) del orden de 200 $ al mes, franquicia anual y franquicia hospitalaria de la parte A por período de beneficios, y prima de la parte A del orden de 300 $ al mes para 30 a 39 trimestres de cotización o de 550 $ al mes por debajo de 30 trimestres. Una ficha de los CMS dedicada a Puerto Rico indica que el programa Medicare Advantage, fórmula ofrecida por aseguradoras privadas, cubre a cientos de miles de beneficiarios en la isla, de los cuales cerca de la mitad en planes destinados a personas elegibles a la vez para Medicare y para Medicaid. El territorio no cuenta con un programa de ayuda para el pago de las primas de Medicare comparable al de los estados, y la ayuda Extra Help para los medicamentos de la parte D no está disponible en Puerto Rico; Medicare.gov remite a otros programas locales para las personas con recursos limitados.

El Plan Vital es el plan de salud del gobierno de Puerto Rico, administrado por la Administración de Seguros de Salud (ASES). Proporciona servicios de salud física y mental a unos 1,6 millones de personas (cifra sin fecha en la página de la ASES) a través de cuatro organizaciones de atención gestionada bajo contrato, entre las que eligen los beneficiarios. Cualquier persona puede presentar una solicitud; las oficinas locales del programa Medicaid del Departamento de Salud evalúan la elegibilidad. El centro de llamadas de Medicaid (787-641-4224) fija las citas, de lunes a viernes de 8 h a 18 h.

La financiación federal del Medicaid en los territorios funciona con un límite anual, el tope de la sección 1108; por encima de él, el territorio financia sus gastos con fondos locales. Según la comisión MACPAC, la tasa de contribución federal de Puerto Rico es superior a su nivel histórico del 55 % y se revisa periódicamente. Para un extranjero, el estatus de inmigración cuenta: los CMS recuerdan que muchos inmigrantes cualificados deben esperar cinco años antes de poder acceder al Medicaid. Un francés titular de un visado temporal o de una tarjeta de residente reciente prevé, por tanto, otra cobertura durante ese período.

Los CMS indican que los residentes de Puerto Rico no pueden utilizar el Marketplace federal para inscribirse en una cobertura de enfermedad. Para un seguro contratado a título individual, o a través de un empleador cuya actividad se limita a Puerto Rico, el interlocutor es el Comisionado de Seguros (OCS). La OCS publica la lista de aseguradoras cuyos planes individuales cumplen la ley ACA y el código de seguros de salud de Puerto Rico (varias aseguradoras listadas, sin contar los planes ya existentes); los planes entran en vigor cada 1 de enero.

La cobertura de un asalariado contratado localmente pasa por lo general por el seguro de su empleador, que forma parte de la oferta de contratación (véase trabajar en Puerto Rico). Los autónomos, los estudiantes y los jubilados comparan un contrato individual autorizado por la OCS, la Caja de los Franceses en el Extranjero (CFE) y un seguro de salud internacional de garantía mundial, cuya zona de cobertura incluye Estados Unidos.

El número de urgencias es el 911 en todo el territorio estadounidense (France Diplomatie). En Puerto Rico, el Centro Médico, situado en el barrio de Monacillos, en Río Piedras (San Juan), está gestionado por la Administración de Servicios Médicos (ASEM). Su hospital de traumatología se presenta como la única institución de nivel I designada de la isla y atiende a adultos y niños politraumatizados, en coordinación con los servicios médicos de urgencia. La sala de urgencias de la ASEM es de nivel supraterciario y atiende también a las islas Vírgenes estadounidenses y a otras islas del Caribe oriental. La ASEM indica el teléfono (787) 777-3535.

En caso de urgencia, France Diplomatie precisa que la ambulancia tiene prioridad a la llegada al hospital, pero que el ingreso está sujeto a una garantía financiera: un seguro con pago directo evita el adelanto de fondos. Para la atención habitual, la elección del médico de cabecera y de su red depende del contrato (empleador, Plan Vital, seguro individual); la lista de profesionales autorizados se pide a la aseguradora antes de la primera consulta. El Plan Vital, gestionado por la ASES, orienta a sus beneficiarios hacia las redes de sus organizaciones bajo contrato.

Los medicamentos dependen de la parte D para un beneficiario de Medicare, o del contrato del seguro elegido. Como la ayuda Extra Help no existe en Puerto Rico, las personas con recursos limitados recurren a los programas locales, entre ellos el Plan Vital para los beneficiarios elegibles. Para un tratamiento en curso, es prudente prever con su médico de cabecera la prescripción y el suministro de los primeros meses, y después comprobar con la aseguradora local la lista de medicamentos reembolsados y la participación solicitada.

La atención dental y óptica sigue sus propias normas según el contrato: la página reembolso de la atención sanitaria las trata partida por partida. La guía reembolsos explica las nociones básicas de reembolso y de importe a cargo del asegurado.

Dengue. France Diplomatie señala un aumento de los casos de dengue en Puerto Rico. El Departamento de Salud ya declaró emergencias de salud pública, tras superarse el umbral epidémico; los CDC registran cada año miles de casos confirmados, con una proporción elevada de hospitalizaciones y casos graves. La vacuna Dengvaxia vio interrumpida su producción (CDC). Los síntomas recuerdan a la gripe: fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares. No existe ningún tratamiento curativo; France Diplomatie recomienda consultar a un médico sin esperar y evitar imperativamente los antiinflamatorios. La prevención se basa en la protección contra las picaduras de mosquitos.

Vacunas. France Diplomatie pide un calendario de vacunación francés al día, en particular difteria, tétanos, poliomielitis, tos ferina y sarampión. Pueden estar indicadas vacunas complementarias: tuberculosis para los niños menores de 15 años en caso de estancias frecuentes o prolongadas, chikungunya en caso de epidemia o de estancia prolongada, dengue en caso de epidemia activa o de estancia prolongada en zona endémica, rabia para los niños pequeños. El médico de cabecera ajusta esta lista antes de la salida. Los riesgos naturales (huracanes de junio a noviembre, terremotos) figuran en la página vivir en Puerto Rico.

France Diplomatie considera imprescindible disponer, antes de cualquier estancia, de un contrato de asistencia o de un seguro que cubra todos los gastos médicos, cirugía y hospitalización incluidas, así como la repatriación sanitaria. Para una instalación, la cobertura se elige según el estatus: seguro del empleador, contrato individual autorizado, CFE o seguro internacional, y después Medicare o Plan Vital cuando se cumplen las condiciones. Las nociones de primer euro, límite de garantía y zona de cobertura ayudan a comparar los contratos; Expavy permite contrastar estas garantías con su situación.