النظام الصحي في بورتوريكو: Medicare وPlan Vital والتأمين الخاص والمستشفيات والطوارئ

لا تملك بورتوريكو صندوق تأمين صحي شاملًا يماثل الضمان الاجتماعي الفرنسي. وتقوم الحماية على ثلاث طبقات: البرامج الاتحادية الأمريكية، ومنها Medicare لمن هم في سن 65 سنة فأكثر وMedicaid للأسر ذات الدخل المنخفض، وخطة صحية تابعة لحكومة بورتوريكو هي Plan Vital، والتأمينات الخاصة، الفردية أو المرتبطة بالعمل. وتدرج لجنة MACPAC بورتوريكو بين الأقاليم الأمريكية الخمسة التي يعمل فيها Medicaid، بقواعد تمويل خاصة بها.

تصف France Diplomatie للولايات المتحدة بنية تحتية طبية ممتازة لكن تكلفتها مرتفعة جدًا، دون اتفاقية ضمان اجتماعي تغطي التأمين الصحي بين فرنسا والولايات المتحدة. ولذلك لا أثر لبطاقة فيتال في بورتوريكو، ولا تتحمل سفارة فرنسا أي مصروف. ولكل وضع (أجير، متقاعد، طالب) مساره: وتفصّله واحدًا واحدًا صفحة استرداد تكاليف العلاج في بورتوريكو.

يخاطب Medicare المواطنين الأمريكيين والمهاجرين المؤهلين المقيمين إقامة قانونية ممن بلغوا 65 سنة فأكثر. وبحسب Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)، فإن من لديهم 40 فصلًا على الأقل من الاشتراكات (10 سنوات لمعظم الأشخاص) يستفيدون من الجزء A، أي الاستشفاء، بلا قسط. ودون فصول كافية، يمكن الاشتراك في الجزء A مقابل قسط، بعد الانتساب إلى الجزء B، الذي يفرض على المقيمين الدائمين شرط إقامة مدته خمس سنوات.

والمبالغ التي نشرتها CMS تُراجَع كل سنة: قسط معياري للجزء B (الأطباء والرعاية الخارجية) في حدود 200 $ شهريًا، وفرنشيز سنوي وفرنشيز استشفاء للجزء A لكل فترة استحقاق، وقسط للجزء A في حدود 300 $ شهريًا لمن لديهم 30 إلى 39 فصلًا من الاشتراكات أو 550 $ شهريًا لمن لديهم أقل من 30 فصلًا. وتشير نشرة CMS الخاصة ببورتوريكو إلى أن برنامج Medicare Advantage، وهو صيغة تقترحها شركات تأمين خاصة، يغطي مئات الآلاف من المستفيدين في الجزيرة، ونحو نصفهم في خطط موجهة لمن هم مؤهلون لـ Medicare وMedicaid معًا. ولا يتضمن الإقليم برنامجًا لمساعدة دفع أقساط Medicare يماثل ما في الولايات، والمساعدة Extra Help لأدوية الجزء D غير متاحة في بورتوريكو؛ وتحيل Medicare.gov إلى برامج محلية أخرى لذوي الموارد المحدودة.

Plan Vital هو الخطة الصحية لحكومة بورتوريكو، وتديره إدارة تأمينات الصحة (ASES). ويقدم خدمات الصحة الجسدية والنفسية لنحو 1.6 مليون شخص (رقم بلا تاريخ في صفحة ASES) عبر أربع منظمات رعاية مُدارة متعاقد معها، يختار المستفيدون بينها. ويمكن لأي شخص تقديم طلب؛ وتقيّم المكاتب المحلية لبرنامج Medicaid التابعة لوزارة الصحة الأهلية. ويحدد مركز الاتصال الخاص بـ Medicaid (787-641-4224) المواعيد، من الاثنين إلى الجمعة من الساعة 8:00 إلى 18:00.

يعمل التمويل الاتحادي لـ Medicaid في الأقاليم بسقف سنوي هو حد المادة 1108؛ وفيما يتجاوزه، يموّل الإقليم نفقاته من الأموال المحلية. وبحسب لجنة MACPAC، فإن نسبة المساهمة الاتحادية لبورتوريكو أعلى من مستواها التاريخي البالغ 55% وتُراجَع دوريًا. وبالنسبة للأجنبي، يؤثر وضع الهجرة: فتذكّر CMS بأن كثيرًا من المهاجرين المؤهلين يجب أن ينتظروا خمس سنوات قبل أن يحق لهم Medicaid. ولذلك يخطط الفرنسي الحامل لتأشيرة مؤقتة أو لبطاقة إقامة حديثة لتغطية أخرى خلال هذه الفترة.

تشير CMS إلى أن مقيمي بورتوريكو لا يمكنهم استخدام السوق الاتحادي (Marketplace) للتسجيل في تغطية صحية. وبالنسبة لتأمين يُكتتب على أساس فردي، أو عبر صاحب عمل يقتصر نشاطه على بورتوريكو، فالجهة المخاطَبة هي مفوّض التأمين (OCS). وتنشر OCS قائمة شركات التأمين التي تحترم خططها الفردية قانون ACA وقانون التأمينات الصحية في بورتوريكو (عدة شركات مدرجة، دون الخطط القائمة سابقًا)؛ وتبدأ الخطط سريانها في 1 يناير من كل عام.

وتمر تغطية الأجير المعيَّن محليًا عمومًا عبر تأمين صاحب عمله، وهو جزء من عرض التوظيف (انظروا العمل في بورتوريكو). ويقارن العاملون لحسابهم الخاص والطلاب والمتقاعدون بين عقد فردي معتمد من OCS و CFE (الصندوق الفرنسي للضمان الاجتماعي بالخارج) وتأمين صحي دولي بضمان عالمي تشمل منطقة تغطيته الولايات المتحدة.

رقم الطوارئ هو 911 في كامل الأراضي الأمريكية (France Diplomatie). وفي بورتوريكو، يقع Centro Médico في حي موناسيّوس، في ريو بييدراس (سان خوان)، وتديره إدارة الخدمات الطبية (ASEM). ويُقدَّم مستشفى جراحة الإصابات فيه على أنه المؤسسة الوحيدة المصنفة من المستوى الأول في الجزيرة، ويستقبل البالغين والأطفال المصابين بإصابات متعددة، بالتنسيق مع خدمات الطوارئ الطبية. وغرفة طوارئ ASEM من المستوى فوق الثالثي وتخدم أيضًا جزر فرجن الأمريكية وجزرًا أخرى في شرق الكاريبي. وتشير ASEM إلى المقسم (787) 777-3535.

في الطوارئ، توضح France Diplomatie أن سيارة الإسعاف لها الأولوية عند الوصول إلى المستشفى، لكن القبول يخضع لضمان مالي: ويجنّب تأمين بتكفل مباشر دفع المبالغ مقدمًا. وبالنسبة للرعاية الجارية، يتوقف اختيار الطبيب المعالج الأول وشبكته على العقد (صاحب العمل، Plan Vital، تأمين فردي)؛ وتُطلب قائمة الممارسين المعتمدين من شركة التأمين قبل أول استشارة. ويوجّه Plan Vital، الذي تديره ASES، مستفيديه نحو شبكات المنظمات المتعاقد معها.

تخضع الأدوية للجزء D لمستفيد Medicare، أو لعقد التأمين المختار. وبما أن المساعدة Extra Help غير موجودة في بورتوريكو، يتجه ذوو الموارد المحدودة إلى البرامج المحلية، ومنها Plan Vital للمستفيدين المؤهلين. وبالنسبة لعلاج جارٍ، من الحكمة أن يُتفق مع الطبيب المعالج على الوصفة وتوفير الأدوية للأشهر الأولى، ثم يُتحقق لدى شركة التأمين المحلية من قائمة الأدوية المسدَّدة والمساهمة المطلوبة.

وتتبع رعاية الأسنان والبصريات قواعدها الخاصة بحسب العقد: وتعالجها صفحة استرداد تكاليف العلاج بندًا بندًا. ويشرح دليل الاستردادات المفاهيم الأساسية للاسترداد والمبلغ المتبقي على المؤمَّن.

حمى الضنك. تشير France Diplomatie إلى ارتفاع حالات حمى الضنك في بورتوريكو. وقد أعلنت وزارة الصحة حالات طوارئ صحية عامة سابقًا بعد تجاوز العتبة الوبائية؛ وتحصي CDC كل سنة آلاف الحالات المؤكدة، مع نسبة مرتفعة من حالات الاستشفاء وحالات وخيمة. أما لقاح Dengvaxia فقد توقف إنتاجه (CDC). وتشبه الأعراض أعراض الإنفلونزا: حمى وصداع وآلام عضلية. ولا يوجد علاج شافٍ؛ وتوصي France Diplomatie بمراجعة الطبيب دون انتظار وبتجنب مضادات الالتهاب تجنبًا تامًا. وتقوم الوقاية على الحماية من لدغات البعوض.

التطعيمات. تطلب France Diplomatie جدول تطعيمات فرنسيًا محدَّثًا، خصوصًا الدفتيريا والكزاز وشلل الأطفال والسعال الديكي والحصبة. وقد تُوصى بتطعيمات تكميلية: السل للأطفال دون 15 سنة في حال إقامات متكررة أو مطولة، وشيكونغونيا في حال وباء أو إقامة مطولة، وحمى الضنك في حال وباء نشط أو إقامة مطولة في منطقة متوطنة، والكلب للأطفال الصغار. ويعدّل الطبيب المعالج هذه القائمة قبل المغادرة. وترد المخاطر الطبيعية (أعاصير من يونيو إلى نوفمبر، وزلازل) في صفحة العيش في بورتوريكو.

تعدّ France Diplomatie من الحتمي أن يتوفر، قبل أي إقامة، عقد مساعدة أو تأمين يغطي جميع المصاريف الطبية، بما فيها الجراحة والاستشفاء، وكذلك الإعادة الطبية إلى الوطن. وللاستقرار، تُختار التغطية بحسب الوضع: تأمين صاحب العمل، أو عقد فردي معتمد، أو CFE أو تأمين دولي، ثم Medicare أو Plan Vital عند استيفاء الشروط. وتساعد مفاهيم التغطية من أول يورو، و سقف الضمان و منطقة التغطية على مقارنة العقود؛ وتتيح Expavy مقابلة هذه الضمانات بوضعكم.