Reembolsos da CFE: com que base e com que encargo remanescente

Para cada ato médico existe uma tarifa de referência fixada a nível nacional — a base de reembolso da Sécurité sociale — e a Assurance Maladie reembolsa uma percentagem dessa tarifa, independentemente do preço realmente faturado pelo profissional. A CFE aplica exatamente a mesma tarifa de referência francesa aos seus aderentes no estrangeiro, recebam eles cuidados em Paris, em Bangkok ou em Nova Iorque.

Na prática, a CFE nunca se ajusta ao nível de preços local. Um ato idêntico pode custar, segundo o país, uma fração da tarifa francesa ou várias vezes essa tarifa: em ambos os casos, a base de reembolso da CFE mantém-se a mesma, a que está em vigor em França.

Em França, desde 22 de dezembro de 2024, a tarifa convencionada de uma consulta com um médico de clínica geral do setor 1 é de 30 € (antes era de 26,50 €). A Assurance Maladie reembolsa 70 % dessa base, ou seja, 21 €, à qual se deduz a participação fixa obrigatória de 2 € deixada a cargo do segurado: o reembolso líquido fixa-se, portanto, em 19 €.

A CFE aplica esta mesma tarifa de referência aos seus aderentes no estrangeiro: uma consulta com um médico de clínica geral é aí reembolsada com base nesses mesmos 30 €. Ora, o custo real de uma consulta de clínica geral em muitos países de expatriação ultrapassa largamente este montante — é nomeadamente o caso numa grande parte da América do Norte, da Ásia desenvolvida, do Golfo ou da Oceânia.

Cada ficha de país do site detalha os custos reais observados (consulta, hospitalização, imagiologia) para comparar diretamente com esta tarifa de referência de 30 € — veja por exemplo as fichas Estados Unidos ou Suíça.

O mecanismo aplica-se ao conjunto dos atos cobertos pela CFE: hospitalização, atos cirúrgicos, cuidados dentários, ótica, análises, imagiologia. A diferença entre o reembolso da CFE e o custo real tende a ser proporcionalmente mais importante nas rubricas onde os preços variam mais de um sistema de saúde para outro — a hospitalização em primeiro lugar, seguida da dentária e da ótica, rubricas para as quais a base de reembolso francesa é, por construção, historicamente modesta.

• A franquia legal — a parte da tarifa de referência que fica a cargo do segurado.
• As participações fixas, como os 2 € aplicados a cada consulta.
• As ultrapassagens de honorários, quase sistemáticas fora de França.
• A assistência e o repatriamento sanitário, que dependem de garantias distintas.

Para uma hospitalização no estrangeiro, existem duas situações. Sem comparticipação direta, o segurado adianta a totalidade das despesas e é depois reembolsado à taxa ou ao montante fixo aplicável, mediante apresentação da folha de cuidados de hospitalização preenchida pelo estabelecimento.

Com comparticipação direta, num estabelecimento da rede parceira (VYV) de um país cobertos, a CFE assume diretamente 70 %, 80 % ou 100 % da fatura segundo a zona geográfica — o saldo (quarto individual, acompanhante, refeições suplementares, ou os 20 a 30 % restantes segundo a zona) fica a cargo do segurado ou do seu complemento. Esta comparticipação direta pressupõe uma adesão individual (fora dos contratos de empresa), um produto MondExpat, JeunExpat ou RetraitExpat Santé, direitos abertos e nenhuma cobertura complementar equivalente já em vigor.

Entre os 168 países cobertos por este site, a rede de comparticipação direta hospitalar da CFE inclui nomeadamente o Senegal, a Costa do Marfim, Marrocos, a Tunísia, a Tailândia, o Vietname, a Indonésia e a Ilha Maurícia (lista por zona: África, ASEAN, oceano Índico, Médio Oriente e parte das Américas — a reverificar país a país, pois a lista evolui).

Uma garantia complementar concebida para se articular com a CFE vem cobrir, segundo os níveis subscritos, a parte não reembolsada da tarifa francesa e, especificidade da expatriação, a diferença entre a tarifa de referência francesa e o custo real local. Pelo contrário, um seguro de saúde internacional «a partir do primeiro euro» reembolsa diretamente com base nos seus próprios plafonds e nas despesas reais efetuadas, sem passar pela tarifa de referência francesa — veja o guia CFE ou seguro privado.

Veja também o comparativo do custo de uma consulta, país a país para medir concretamente esta diferença segundo o seu destino.