استرداد تكاليف العلاج في سفالبارد وجان ماين: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

سفالبارد جزء من مملكة النرويج لكنه يخضع لمعاهدة سفالبارد المؤرخة 9 فبراير 1920 ولقواعد خاصة (Lovdata). وتوضح NAV أن قواعد الضمان الاجتماعي للمنطقة الاقتصادية الأوروبية لا تنطبق على الأرخبيل، بينما تنطبق الاتفاقية الشمالية للضمان الاجتماعي على الأشخاص الذين كانت لهم حقوق سابقة في بلد شمالي. ويضيف مستشفى لونغييربين أن سفالبارد خارج شنغن وأن بطاقة CEAM لا تغطي الرعاية ولا الإسعاف الجوي. أما قائمة اتفاقيات الضمان الاجتماعي الثنائية السارية التي ينشرها CLEISS (42 اتفاقية) فلا تتضمن النرويج. انظروا اتفاقية الضمان الاجتماعي الثنائية.

ويمكن أن يتدخل أربعة أطراف: التأمين الوطني النرويجي (folketrygden) للمنتسبين، والنظام الفرنسي المحتفظ به (الانتداب)، وCFE، والتأمين الصحي الدولي. وتساعد مفاهيم أساس الاسترداد و المبلغ المتبقي على نفقة المؤمَّن له على مقارنة العروض. وتنظيم الرعاية معروض في صفحة النظام الصحي في سفالبارد.

الأجير لدى صاحب عمل نرويجي يمارس نشاطه في سفالبارد منتسب إلى التأمين الوطني طوال مدة عقده وحتى شهر بعده، ما دام يعيش في الأرخبيل؛ ويستمر الانتساب خلال الإجازة المرضية والإجازة المرتبطة بالولادة (NAV). ويحتفظ المقيم المنتسب قبل استقراره بانتسابه. ويصف CLEISS للنظام النرويجي مشاركة من المريض في الاستشارات والأدوية، بسقف سنوي، وغياب المشاركة في الاستشفاء في منشأة عامة، وتعويضات يومية يدفعها صاحب العمل أولًا ثم NAV. وتتغير المبالغ كل سنة ولا تُنقل هنا؛ وتطبيقها في مستشفى لونغييربين يُؤكَّد لدى NAV Svalbard. انظروا العقد المحلي.

الأجير المنتدب من صاحب عمل فرنسي يندرج، بحسب CLEISS، في الانتداب إلى بلد دون اتفاقية ضمان اجتماعي: فيبقى منتسبًا إلى النظام الفرنسي، مع دفع الاشتراكات في فرنسا، لمدة ثلاث سنوات، قابلة للتجديد مرة واحدة. وتُسدَّد مصاريفه الصحية في حدود ما كان الضمان الاجتماعي سيسدده في فرنسا، بإرسال الفواتير المسددة مع النموذج S 3125c؛ ويتبع ذوو الحقوق المرافقون له الإجراء نفسه. وتُدفع التعويضات اليومية من صندوق الانتساب بإرسال إشعار التوقف عن العمل خلال 48 ساعة. ويقترح CLEISS تأمينًا صحيًا تكميليًا حين تكون الرعاية مكلفة. وبما أن القواعد الأوروبية لا تنطبق في سفالبارد، فإن تطبيق هذا الإطار يُؤكَّد لدى Urssaf. انظروا منتدب أم مغترب و مسرد الموظف المنتدب.

العامل المستقل أو الرحّالة الرقمي لا يستوفي شرط الانتساب (أجير لدى صاحب عمل نرويجي في المكان) بحسب NAV، التي تستبعد الانتساب الاختياري. وعليه أن يثبت للحاكم وسائل عيشه وأن يختار بين CFE وتأمين دولي. انظروا تأمين الرحّالة الرقميين.

الطالب أو الباحث لا يمكنه استخدام بطاقة CEAM. وتتطلب أنشطة البحث والتدريس خارج منطقة التنقل ترخيصًا من الحاكم، وتأمينًا يغطي البحث والإنقاذ والنقل الطبي، ومعدات اتصال. ويجدر النظر في عرض الشباب لدى CFE (دون 30 عامًا، والتعريفة بعرض أسعار) أو في تأمين طلابي. انظروا تأمين الطلاب في الخارج.

الزوج أو الزوجة والأبناء: لا تصف المصادر الرسمية المطلع عليها تغطية تلقائية لذوي الحقوق من التأمين الوطني النرويجي في سفالبارد، ويجب الاستعلام لدى NAV عن هذه النقطة. وتقترح CFE والتأمينات الدولية عقودًا عائلية، ويمكن للأجير المنتدب أن يستردّ مصاريف ذوي حقوقه المرافقين وفق إجراء CLEISS. انظروا تأمين الأسرة المغتربة.

النموذج S1 ينتمي إلى القانون الأوروبي، الذي لا ينطبق في سفالبارد. ويشير CLEISS إلى أنه، في بلد لا تربطه بفرنسا اتفاقية ضمان اجتماعي، يمر التأمين الصحي للمتقاعد عبر ثلاثة مسارات: النظام المحلي (يُتحقق منه لدى مؤسسات البلد)، أو CFE، أو تأمين خاص. وفي سفالبارد، لا يُفتح النظام المحلي إلا بالعمل أو بانتساب سابق (NAV): فالمتقاعد الذي لم يكن منتسبًا قط لا يمكنه الانتساب اختياريًا.

وفي الإقامات المؤقتة في فرنسا، تُغطى الرعاية إذا كان المتقاعد يتقاضى معاشًا من نظام أساسي فرنسي، ويثبت 15 سنة على الأقل من التأمين في فرنسا، ولا يمارس نشاطًا مهنيًا؛ وتتولى Cnarefe ملفات متقاعدي النظام العام. ولا يُغطى الزوج أو الزوجة المرافقة بهذا الإجراء. وقد يُقتطع اشتراك تأمين صحي من المعاش، ولا يدفع غير المقيم ضريبيًا لا CSG ولا CRDS ولا Casa (CLEISS). انظروا صفحة التقاعد في سفالبارد ودليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج.

CFE جهة تأمين صحي بانتساب اختياري للفرنسيين المقيمين في الخارج. وبحسب موقعها، تتوقف الاستردادات في الخارج على البلد الذي تُقدَّم فيه الرعاية ونوع الإجراء، في صورة نسبة أو مبلغ جزافي يُطبَّق على الفاتورة الفعلية؛ وفي فرنسا، تتبع مبادئ التأمين الصحي (Assurance Maladie)، مع الدفع من طرف ثالث (tiers payant) في المستشفيات العامة والخاصة. والضمان معروض على أنه عالمي؛ وتطبيقه في سفالبارد والجدول المعتمد للأرخبيل يُؤكَّدان لدى CFE. ويفصّل دليل استردادات CFE الآلية.

• العروض: عرض رئيسي لمن تجاوزوا 30 عامًا وليسوا متقاعدين، وعرض للشباب لمن هم دون 30 عامًا، وعرض للمتقاعدين، بحسب العمر والملف؛ والتعريفة بعرض أسعار. وهي تغطي أيضًا الإقامات التي تقل عن ثلاثة أشهر في فرنسا.
• مدة الانتظار: لا توجد إذا تم الانتساب قبل المغادرة أو في غضون ثلاثة أشهر من الاستقرار؛ وبعد ذلك ثلاثة أشهر قبل سن 44 وستة أشهر بعد سن 45. ولا مدة انتظار عند العودة إلى فرنسا. انظروا مسرد مدة الانتظار.
• الأمومة: يجب أن يكون الحمل لاحقًا للانتساب أو للإلحاق بصفة ذي حق؛ وتشترط التعويضات اليومية للأمومة عشرة أشهر متتالية على الأقل من الانتساب إلى خيار التعويضات اليومية في التاريخ المفترض للولادة.

عند العودة إلى فرنسا بعد إقامة في بلد دون اتفاقية، يعيد استئناف النشاط فتح الحقوق دون مدة انتظار؛ ويُغطى المتقاعد من الصندوق الذي يدفع له معاشه؛ وبلا نشاط ولا حق، تُفتح الحماية الشاملة للمرض (PUMa) لدى CPAM (الصندوق الأساسي للتأمين الصحي) مع مدة انتظار، من حيث المبدأ، قدرها ثلاثة أشهر، ويمكن للمنتسب إلى CFE بشروط أن يستفيد من خدماتها خلال الأشهر الثلاثة التالية للعودة (CLEISS). انظروا دليل تقليص مدة الانتظار وصفحة العودة إلى فرنسا.

التأمين الصحي الدولي من أول يورو يسدد النفقات الفعلية في حدود سقوفه، بعد فرنشيز محتمل ومدد انتظار واستثناءات العقد. وتُقارن العقود على السقف السنوي ومنطقة التغطية والإخلاء الطبي والإعادة إلى الوطن وإدارة السوابق الطبية والتكفل المباشر: وتفاصيل استقبال مريض غير منتسب في مستشفى لونغييربين يُتحقق منها لدى شركة التأمين. وبالنسبة إلى الأنشطة في الميدان، يجب أن يغطي العقد أيضًا مصاريف البحث والإنقاذ التي تشترطها لائحة الحاكم.

الزائر لا يحتاج إلى أي تأشيرة، لكن مستشفى لونغييربين يحذر من أن المرضى قد يتعين عليهم دفع الرعاية والإسعاف ويوصي بتأمين يغطي الطوارئ. وعند العودة إلى فرنسا، تشير ameli إلى أنه، خارج فضاء الاتحاد الأوروبي/المنطقة الاقتصادية الأوروبية، لا يمكن أن تُسدَّد إلا الرعاية الطبية العاجلة وغير المتوقعة، وعلى سبيل الاحتمال: فالدفع يتم في المكان، والطلب يُقدَّم بالفواتير المسددة والنموذج S3125، ويقدّر الطبيب المستشار العاجل، ويتم الاسترداد على أساس التعريفات الجزافية الفرنسية لا النفقات الفعلية، ولا يمكن الطعن في حال الرفض، ولا تُدفع أي تعويضات يومية. انظروا تأمين السفر الطويل.

• الاستشارة: في مستشفى لونغييربين، الذي يعمل عيادة طبية؛ بحسب قواعد التأمين الوطني للمنتسب، وبحسب القواعد الفرنسية للمنتدب، وبحسب جدول البلد للمنتسب إلى CFE، وبالنفقات الفعلية في حدود سقوف عقد من أول يورو. والتعريفة المطبقة على زائر غير منشورة في المصادر المطلع عليها.
• الاستشفاء: مستشفى صغير واحد، يتمحور حول الطوارئ؛ وتغادر الحالات المعقدة بالإسعاف الجوي إلى ترومسو، وهو نقل لا تغطيه بطاقة CEAM. ويجب أن يشمل العقد الإخلاء صراحة.
• الأدوية: تُحمل بكمية كافية، فقد لا يحرر المستشفى وصفة ولا يتوفر لديه المنتج؛ ويصف CLEISS مشاركة من المريض بحسب نوع الوصفة في النظام النرويجي.
• الأسنان: يمارس طبيب أسنان في المستشفى؛ وفي النظام النرويجي، يشير CLEISS إلى أن رعاية الأسنان الأساسية مجانية حتى سن 18 ثم تُغطى جزئيًا حتى سن 20، وأن رعاية البالغين تكون عمومًا على نفقة المؤمَّن له بالكامل.
• النظارات: لا تصف المصادر الرسمية المطلع عليها أي تكفل؛ وهي تندرج أساسًا في العقود الدولية.
• الأمومة: لا توجد في المستشفى قاعة ولادة؛ وتتولى القابلة المتابعة، ويُحضَّر للولادة في البر الرئيسي. وتنطبق شروط الحمل ومدة الانتظار على CFE وعلى العقود الدولية.
• الإنقاذ: لا يدفع المقيم الدائم مصاريف البحث والإنقاذ إلا في حال الخطأ العمد أو الإهمال الجسيم؛ ويجب أن يكون الزوار خارج منطقة التنقل مؤمَّنين (الحاكم).

ويقدم دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين مرجعيات؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.