Reembolso de la atención sanitaria en Svalbard y Jan Mayen: quién reembolsa qué según su situación

Svalbard forma parte del Reino de Noruega pero obedece al tratado de Svalbard del 9 de febrero de 1920 y a normas propias (Lovdata). La NAV precisa que las normas de seguridad social del Espacio Económico Europeo no se aplican al archipiélago, aplicándose en cambio el convenio nórdico de seguridad social a las personas que ya tenían derechos en un país nórdico. El hospital de Longyearbyen añade que Svalbard está fuera de Schengen y que la CEAM (la tarjeta europea de seguro de enfermedad) no cubre ni la atención ni la ambulancia aérea. La lista de los convenios bilaterales de seguridad social en vigor publicada por el CLEISS (42 convenios) no incluye a Noruega. Véase el convenio bilateral de seguridad social.

Pueden intervenir cuatro actores: el seguro nacional noruego (folketrygden) para los afiliados, el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. La organización de la atención se presenta en la página sistema de salud en Svalbard.

El asalariado de un empleador noruego que ejerce su actividad en Svalbard está afiliado al seguro nacional durante la vigencia de su contrato y hasta un mes después, mientras viva en el archipiélago; la afiliación continúa durante una baja por enfermedad y un permiso ligado a un nacimiento (NAV). Un residente ya afiliado antes de su instalación conserva su afiliación. El CLEISS describe para el régimen noruego una participación del paciente en las consultas y los medicamentos, con tope anual, la ausencia de participación en la hospitalización en un centro público y subsidios diarios pagados primero por el empleador y luego por la NAV. Los importes cambian cada año y no se reproducen aquí; su aplicación en el hospital de Longyearbyen se confirma con NAV Svalbard. Véase el contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés depende, según el CLEISS, del desplazamiento a un país sin convenio de seguridad social: sigue afiliado al régimen francés, pagándose las cotizaciones en Francia, durante tres años, renovable una vez. Sus gastos de salud se reembolsan dentro del límite de lo que la Seguridad Social habría reembolsado en Francia, previo envío de las facturas pagadas con el formulario S 3125c; los derechohabientes que lo acompañan siguen el mismo procedimiento. Los subsidios diarios los paga la caja de afiliación previo envío del aviso de baja en 48 horas. El CLEISS sugiere un seguro complementario de salud cuando la atención es costosa. Como las normas europeas no se aplican en Svalbard, la aplicación de este marco se confirma con la Urssaf. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no cumple la condición de afiliación (asalariado de un empleador noruego en el lugar) según la NAV, que excluye la adhesión voluntaria. Debe demostrar medios de subsistencia al Gobernador y elegir entre la CFE y un seguro internacional. Véase el seguro de nómada digital.

El estudiante o el investigador no puede utilizar la CEAM. Las actividades de investigación y de enseñanza fuera de la zona de desplazamiento exigen una autorización del Gobernador, un seguro que cubra la búsqueda, el salvamento y el transporte médico, y un equipo de comunicación. Conviene considerar la oferta jóvenes de la CFE (menores de 30 años, tarifa con presupuesto) o un seguro estudiantil. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El cónyuge y los hijos: las fuentes oficiales leídas no describen una cobertura automática de los derechohabientes por el seguro nacional noruego en Svalbard, por lo que hay que consultar a la NAV sobre este punto. La CFE y los seguros internacionales ofrecen contratos familiares, y el asalariado desplazado puede obtener el reembolso de sus derechohabientes acompañantes según el procedimiento del CLEISS. Véase el seguro de familia expatriada.

El formulario S1 depende del derecho europeo, que no se aplica en Svalbard. El CLEISS indica que, en un país sin convenio de seguridad social con Francia, la cobertura de enfermedad del jubilado pasa por tres vías: el régimen local (que debe comprobarse con las instituciones del país), la CFE o un seguro privado. En Svalbard, el régimen local solo está abierto a través del empleo o de una afiliación anterior (NAV): un jubilado que nunca ha estado afiliado no puede adherirse voluntariamente.

Para las estancias temporales en Francia, la atención está cubierta si el jubilado percibe una pensión de un régimen básico francés, justifica al menos 15 años de seguro en Francia y no ejerce ninguna actividad profesional; la Cnarefe gestiona los expedientes de los jubilados del régimen general. El cónyuge que lo acompaña no está cubierto por este procedimiento. Puede descontarse de la pensión una cotización de seguro de enfermedad, y un no residente fiscal no paga ni CSG, ni CRDS, ni Casa (CLEISS). Véanse la página jubilación en Svalbard y la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero.

La CFE es un organismo de seguro de enfermedad de adhesión voluntaria para los franceses del extranjero. Según su sitio, los reembolsos en el extranjero dependen del país donde se reciba la atención y del tipo de acto, en forma de tasa o de importe fijo aplicado a la factura real; en Francia, siguen los principios de la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés), con tercero pagador en los hospitales públicos y privados. La garantía se presenta como mundial; su aplicación en Svalbard y el baremo aplicable al archipiélago se confirman con la CFE. La guía sobre los reembolsos de la CFE detalla el mecanismo.

• Ofertas: una oferta principal para los mayores de 30 años que no son jubilados, una oferta jóvenes para los menores de 30 años y una oferta jubilados, según la edad y el perfil; tarifa con presupuesto. Cubren también las estancias de menos de tres meses en Francia.
• Periodo de carencia: ninguno si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; pasado ese plazo, tres meses antes de los 44 años, seis meses después de los 45. Sin carencia a la vuelta a Francia. Véase el glosario del periodo de carencia.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como derechohabiente; los subsidios diarios de maternidad exigen al menos diez meses consecutivos de adhesión a la opción de subsidios diarios en la fecha prevista del parto.

A la vuelta a Francia tras una estancia en un país sin convenio, la reanudación de una actividad reabre los derechos sin periodo de carencia; un jubilado queda cubierto por la caja que le abona su pensión; sin actividad ni derecho, la Protección universal de enfermedad (PUMa) se abre ante la CPAM con, en principio, un periodo de carencia de tres meses, y un afiliado a la CFE puede, bajo condiciones, beneficiarse de sus prestaciones durante los tres meses siguientes a la vuelta (CLEISS). Véanse la guía reducir el periodo de carencia y la página regreso a Francia.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la franquicia eventual, los periodos de carencia y las exclusiones del contrato. Los contratos se comparan por el tope anual, la zona de cobertura, la evacuación médica y la repatriación, la gestión de los antecedentes médicos y el pago directo: las modalidades de acogida de un paciente no afiliado en el hospital de Longyearbyen se comprueban con el asegurador. Para las actividades en el terreno, el contrato debe cubrir también los gastos de búsqueda y de salvamento exigidos por el reglamento del Gobernador.

El visitante no necesita ningún visado, pero el hospital de Longyearbyen advierte de que los pacientes pueden tener que pagar la atención y la ambulancia y recomienda un seguro que cubra las urgencias. A la vuelta a Francia, ameli indica que, fuera del espacio UE/EEE, solo la atención médica urgente e imprevista puede ser reembolsada, en su caso: el pago se hace en el lugar, la solicitud se hace con las facturas pagadas y el formulario S3125, el médico asesor aprecia la urgencia, el reembolso se hace sobre la base de las tarifas fijas francesas y no de los gastos reales, no cabe ninguna impugnación en caso de denegación y no se abona ningún subsidio diario. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: en el hospital de Longyearbyen, que hace las veces de consulta médica; según las normas del seguro nacional para un afiliado, según las normas francesas para el desplazado, según el baremo del país para un afiliado a la CFE, a gastos reales dentro de los topes de un contrato de primer euro. La tarifa aplicable a un visitante no se publica en las fuentes leídas.
• Hospitalización: un único pequeño hospital, centrado en las urgencias; los casos complicados salen en ambulancia aérea hacia Tromsø, transporte que la CEAM no cubre. El contrato debe incluir expresamente la evacuación.
• Medicamentos: deben llevarse en cantidad suficiente, ya que el hospital puede no extender recetas ni disponer del producto; el CLEISS describe una participación del paciente según el tipo de receta en el régimen noruego.
• Dental: un dentista ejerce en el hospital; en el régimen noruego, el CLEISS indica que la atención dental básica es gratuita hasta los 18 años y luego parcialmente cubierta hasta los 20 años, y que la de los adultos corre generalmente por completo a cargo del asegurado.
• Óptica: las fuentes oficiales leídas no describen ninguna cobertura; depende sobre todo de los contratos internacionales.
• Maternidad: el hospital no tiene sala de partos; la matrona asegura el seguimiento, y el parto se prepara en el continente. Las condiciones de concepción y de carencia se aplican a la CFE y a los contratos internacionales.
• Salvamento: un residente permanente solo paga los gastos de búsqueda y de salvamento en caso de falta intencionada o de negligencia grave; los visitantes fuera de la zona de desplazamiento deben estar asegurados (Gobernador).

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.