استرداد تكاليف العلاج في ساموا الأمريكية: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

تدرج اتفاقية الضمان الاجتماعي بين فرنسا والولايات المتحدة، الموقَّعة في 2 مارس 1987 والسارية منذ 1 يوليو 1988، جزر ساموا الأمريكية في نطاقها الإقليمي، إلى جانب الولايات ومقاطعة كولومبيا وبورتوريكو وجزر العذراء وغوام. وهي تنسق العجز والشيخوخة والورثة. ويوضح CLEISS (مركز الاتصال الفرنسي للضمان الاجتماعي الدولي) أنها، بالنسبة إلى المتقاعدين، لا تتضمن أي حكم يتيح الحصول على استرداد تكاليف الرعاية المتلقاة في الولايات المتحدة: لا نموذج S1، ولا بطاقة أوروبية، ولا تكفل متبادل (انظروا الاتفاقية الثنائية). وتشير France Diplomatie (وزارة الخارجية الفرنسية) إلى أن القبول في الطوارئ مشروط بضمان مالي.

ويمكن إذن أن تتدخل جهات عدة بحسب الوضع: تأمين صاحب العمل أو عقد فردي، والنظام الفرنسي المحتفظ به للمنتدب، وCFE و تأمين صحي دولي. ويضاف Medicare وMedicaid الإقليم للمقيمين المؤهلين: وشروطهما مفصَّلة في صفحة النظام الصحي في ساموا الأمريكية. وتساعد مفاهيم أساس الاسترداد و المبلغ المتبقي على المؤمَّن على مقارنة العروض.

الأجير بعقد محلي يخضع، بحسب القاعدة العامة للاتفاقية، لتشريع البلد الذي يمارس فيه نشاطه. فيغادر النظام الفرنسي للمرض، ويستعلم ذوو حقوقه الباقون في فرنسا لدى CPAM وCAF عن حقوقهم بموجب القانون الفرنسي وحده. وتمر رعايته عمومًا عبر تأمين صاحب العمل، الذي يُتحقق من اعتماده لدى مفوض التأمين في الإقليم؛ والتصريح بالمغادرة لدى صندوق التأمين الصحي وCAF وFrance Travail يتفادى استرداد مزايا دُفعت خطأً. انظروا مسرد العقد المحلي.

الأجير المنتدب من صاحب عمل فرنسي يمكنه البقاء في النظام الفرنسي بشروط معينة، بفضل اتفاقية 1987. ويشير CLEISS، بالنسبة إلى الولايات المتحدة، إلى أنه يحتفظ بالتأمين الصحي الفرنسي: فيرسل إلى صندوقه الفواتير المسددة مع النموذج S 3125c، ويسلك ذوو حقوقه المرافقون الإجراء نفسه، ويواصل من بقي منهم في فرنسا مخاطبة صندوق الانتساب، وتصرف التعويضات اليومية مباشرة هذا الصندوق، ويوجَّه إليه إيقاف العمل خلال 48 ساعة. والمخصصات العائلية غير قابلة للتصدير. ولما كانت المصاريف في الولايات المتحدة قد تتجاوز مصاريف فرنسا، ينصح CLEISS بالتحقق من التأمين الصحي التكميلي. انظروا منتدب أم مغترب و مسرد المنتدب.

المستقل أو الرحّال الرقمي لا صاحب عمل له ينتسب به إلى نظام محلي. فيختار بين عقد فردي يراقبه مفوض التأمين في الإقليم، وCFE، وتأمين دولي؛ وتغطية للاستشفاء والرعاية الخارجية والإعادة الطبية إلى الوطن تناسب إقامة لعدة سنوات. انظروا تأمين الرحّالة الرقميين.

الطالب: بحسب Assurance Maladie (التأمين الصحي الفرنسي)، إذا كان الطالب دون 20 عامًا أو يقيم أقل من ستة أشهر في بلد دون اتفاقية ضمان اجتماعي مع فرنسا، يمكن أن يسدد صندوق والديه مصاريفه الطبية العاجلة، بثلاثة شروط: متابعة الدراسة في مؤسسة تعد لشهادة رسمية، وتقديم شهادة قيد دراسي، والعودة إلى فرنسا مرة واحدة على الأقل خلال السنة الجامعية. ويقتصر الاسترداد على التعريفات الجزافية الفرنسية. وتوصي Assurance Maladie بعقد مساعدة أو تأمين، إذ المصاريف الطبية مرتفعة جدًا في بلدان مثل الولايات المتحدة، ويبقى الانتساب إلى CFE ممكنًا؛ ويخاطب عرض الشباب من هم دون 30 عامًا. انظروا تأمين الطالب في الخارج.

المتقاعد لا يستفيد من أي استرداد بموجب الاتفاقية: إذ يوضح CLEISS أنها لا تتضمن أي حكم يتيح استرداد تكاليف الرعاية المتلقاة في الولايات المتحدة بموجب تقاعد فرنسي. وللحصول على تغطية على عين المكان، يوجد مساران: الانتساب الاختياري إلى CFE للفرنسي، أو تأمين خاص. ويخاطب عرض المتقاعدين لدى CFE أصحاب معاش من النظام الأساسي الفرنسي دون نشاط مهني، دون استبيان صحي، ويغطي الرعاية المنجزة في الخارج فقط. ويجوز اقتطاع اشتراك مرض بنسبة 3.2% على المعاش الأساسي و4.2% على التكميلي حين يكون المتقاعد تابعًا لنظام فرنسي. انظروا دليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج وصفحة التقاعد في ساموا الأمريكية.

الزوج أو الزوجة والأبناء يتبعون وضع صاحب الحق. وبالنسبة إلى المنتدب، يُسدَّد لهم كما له على فواتير مسددة. وبالنسبة إلى أجير محلي، يندرجون عمومًا في خطة صاحب العمل. وتقترح CFE عقودًا تشمل المعالين. انظروا تأمين الأسرة المغتربة.

CFE جهة حماية اجتماعية اختيارية. ويختلف الاشتراك بحسب بلد الإقامة والعمر وتركيبة الأسرة. ويطلب مقدّر CFE بلد الإقامة من قائمة: ووجود ساموا الأمريكية في هذه القائمة يُؤكَّد لدى CFE قبل الانتساب. وفي الخارج، يتوقف الاسترداد على البلد الذي تُتلقى فيه الرعاية ونوع الإجراء: إذ تطبق CFE نسبة أو مبلغًا جزافيًا على النفقة الفعلية، ويبقى الفارق مع السعر المفوتَر على عاتق المنتسب. ويفصّل دليل استردادات CFE هذه الآلية.

• التغطية: الرعاية في الخارج، والإقامات التي تقل عن ثلاثة أشهر في فرنسا بالنسبة إلى العرض الرئيسي.
• مدة الانتظار: تكفل فوري إذا تم الانتساب قبل المغادرة أو في غضون ثلاثة أشهر من الاستقرار؛ وإلا فثلاثة أشهر قبل سن 44 وستة أشهر ابتداءً من سن 45.
• الأمومة: يجب أن يكون الحمل لاحقًا للانتساب أو للإلحاق بصفة ذي حق؛ وتشترط التعويضات اليومية 10 أشهر متتالية على الأقل من الانتساب إلى الخيار المقابل في التاريخ المفترض للولادة.
• الاستبيان الصحي: لا يوجد، أيًا كان العمر.

انظروا أيضًا دليل CFE أم تأمين خاص وصفحة تكميل CFE.

التأمين الصحي الدولي من أول يورو يسدد النفقات الفعلية في حدود سقفه، بعد تحمل محتمل وفترات انتظار واستثناءات العقد. ويمكن أن يتيح تكفلًا مباشرًا لدى المؤسسات، وهو ما يلبي الضمان المالي الذي تشير إليه France Diplomatie عند القبول. وقبل الاكتتاب، ينبغي التحقق من أن نطاق التغطية يشمل ساموا الأمريكية والولايات المتحدة، والسقف السنوي، والإخلاء الطبي (إذ لا يضم الإقليم إلا مستشفى واحدًا)، وإدارة السوابق (انظروا نطاق التغطية).

السائح يقيم، عمليًا، 30 يومًا على الأكثر بتصريح زائر الإقليم. وتوضح Assurance Maladie أنه، خارج الاتحاد الأوروبي، تُدفع الرعاية على عين المكان ولا يمكن احتمالًا أن يتكفل التأمين الصحي عند العودة إلا بالرعاية الطبية العاجلة غير المتوقعة: ويقرر الطبيب المستشار، ويستند الاسترداد إلى التعريفات الجزافية الفرنسية، ولا يمكن أي طعن في حال الرفض ولا تُدفع التعويضات اليومية. ويُقدَّم الطلب من حساب ameli أو بالنموذج S3125. ويوصى بعقد مساعدة أو تأمين، خصوصًا في الولايات المتحدة. انظروا تأمين السفر الطويل الأمد.

العودة إلى فرنسا. بحسب service-public.gouv.fr، مع نشاط مأجور في فرنسا، يُكتسب الانتساب منذ أول ساعة عمل: ويرفق العقد أو كشف الراتب بالنموذج S1106 المرسل إلى CPAM. ودون نشاط، يجب إثبات إقامة في فرنسا مدتها ثلاثة أشهر متتالية. ويمكن للمنتسب إلى CFE، بشروط، أن يحتفظ بمزاياه خلال الأشهر الثلاثة التالية لعودته. انظروا العودة إلى فرنسا ودليل تقليص مدة الانتظار.

• الاستشارة: شبكة شركة التأمين للأجير المحلي؛ والقواعد الفرنسية على فواتير مسددة للمنتدب؛ ونسبة أو مبلغ جزافي لبلد العلاج لدى CFE؛ والنفقات الفعلية لعقد من أول يورو.
• الاستشفاء: ضمان مالي مطلوب عند القبول (France Diplomatie)؛ وينشر LBJ Tropical Medical Center ملف أسعاره على الإنترنت؛ والتكفل المباشر يتفادى سلف المبالغ؛ وقد يشترط العقد أحيانًا الموافقة المسبقة.
• الأدوية: تُسدَّد بحسب القائمة والمشاركة المنصوص عليهما في عقد شركة التأمين المحلية؛ ولدى CFE بحسب جدولها للبلد؛ وفي حدود سقوف عقد دولي.
• الأسنان والبصريات: تعرض إدارة الصحة في الإقليم رعاية أسنان؛ والضمانات كثيرًا ما تكون منفصلة ومحدودة بسقوف في العقود الدولية وتُقرأ في جدول الضمانات قبل الاكتتاب.
• الأمومة: لدى CFE يجب أن يلي الحمل الانتساب؛ وتطبق العقود الدولية عمومًا مدة انتظار؛ ويُسدَّد للمنتدب بحسب القواعد الفرنسية على فواتير.

ويقدم دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين مراجع؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.