Reembolso dos cuidados na Samoa Americana: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

O acordo de segurança social entre a França e os Estados Unidos, assinado a 2 de março de 1987 e em vigor desde 1 de julho de 1988, inclui as Ilhas Samoa Americanas no seu âmbito territorial, a par dos Estados, do Distrito de Colúmbia, de Porto Rico, das ilhas Virgens e de Guam. Coordena a invalidez, a velhice e a sobrevivência. O CLEISS precisa que, para os reformados, não contém nenhuma disposição que permita obter o reembolso dos cuidados recebidos nos Estados Unidos: sem formulário S1, sem cartão europeu, sem cobertura cruzada (ver a convenção bilateral). A France Diplomatie indica que a admissão nas urgências está condicionada a uma garantia financeira.

Vários atores podem, portanto, intervir consoante o estatuto: o seguro da entidade patronal ou um contrato individual, o regime francês mantido para um destacado, a CFE e um seguro de saúde internacional. O Medicare e o Medicaid do território juntam-se para os residentes elegíveis: as suas condições estão pormenorizadas na página sistema de saúde na Samoa Americana. As noções de base de reembolso e de valor a cargo do segurado ajudam a comparar as ofertas.

O trabalhador com contrato local depende, segundo a regra geral do acordo, da legislação do país onde exerce a sua atividade. Abandona o regime francês para a doença, e os seus beneficiários que ficaram em França informam-se junto da sua CPAM e da sua CAF sobre os seus direitos ao abrigo do único direito francês. Os seus cuidados passam em geral pelo seguro da entidade patronal, cuja autorização se verifica junto do Comissário de Seguros do território; a declaração da partida à caixa de seguro de doença, à CAF e à France Travail evita os reembolsos de prestações pagas indevidamente. Ver o glossário do contrato local.

O trabalhador destacado por uma entidade patronal francesa pode permanecer no regime francês sob certas condições, graças ao acordo de 1987. O CLEISS indica, para os Estados Unidos, que conserva o seguro de doença francês: dirige à sua caixa as faturas pagas com o formulário S 3125c, os seus beneficiários que o acompanham seguem o mesmo procedimento, os que ficam em França continuam a dirigir-se à caixa de filiação, e os subsídios diários são pagos diretamente por esta caixa, sendo-lhe enviada a baixa por doença em 48 horas. As prestações familiares não são exportáveis. Podendo as despesas nos Estados Unidos exceder as de França, o CLEISS aconselha a verificar o complementar de saúde. Ver destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente ou o nómada digital não tem entidade patronal que o filie num regime local. Escolhe entre um contrato individual controlado pelo Comissário de Seguros do território, a CFE e um seguro internacional; uma cobertura de hospitalização, ambulatório e repatriação sanitária convém a uma estadia de vários anos. Ver o seguro para nómadas digitais.

O estudante: segundo o Assurance Maladie, se o estudante tiver menos de 20 anos ou permanecer menos de seis meses num país sem convenção de segurança social com a França, a caixa dos pais pode reembolsar as suas despesas médicas urgentes, sob três condições: frequentar um estabelecimento que prepare um diploma oficial, apresentar um certificado de matrícula e regressar pelo menos uma vez a França durante o ano letivo. O reembolso limita-se às tarifas forfetárias francesas. O Assurance Maladie recomenda um contrato de assistência ou de seguro, sendo as despesas médicas muito elevadas em países como os Estados Unidos, e a adesão à CFE continua possível; a oferta para jovens destina-se aos menores de 30 anos. Ver o seguro de estudante no estrangeiro.

O reformado não beneficia de nenhum reembolso ao abrigo do acordo: o CLEISS precisa que não contém nenhuma disposição que permita obter o reembolso dos cuidados recebidos nos Estados Unidos a título de uma reforma francesa. Para uma cobertura no local, existem duas vias: a adesão voluntária à CFE para um francês, ou um seguro privado. A oferta para reformados da CFE destina-se aos titulares de uma pensão do regime de base francês sem atividade profissional, sem questionário de saúde, e cobre unicamente os cuidados realizados no estrangeiro. Uma contribuição de doença de 3,2% sobre a pensão de base e de 4,2% sobre a complementar pode ser cobrada quando o reformado está ligado a um regime francês. Ver o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma na Samoa Americana.

O cônjuge e os filhos seguem o estatuto do titular. Para um destacado, são reembolsados como ele mediante faturas pagas. Para um trabalhador local, dependem em geral do plano da entidade patronal. A CFE propõe contratos que incluem as pessoas a cargo. Ver o seguro para famílias expatriadas.

A CFE é um organismo de proteção social voluntária. As ofertas são: oferta para jovens (menos de 30 anos), oferta principal e oferta para reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar, consoante o país de residência, a idade e a composição da família. O estimador da CFE pede o país de residência numa lista: a presença da Samoa Americana nesta lista confirma-se junto da CFE antes de aderir. No estrangeiro, o reembolso depende do país onde os cuidados são recebidos e do tipo de ato: a CFE aplica uma taxa ou um forfait à despesa real, e a diferença face ao preço faturado fica a cargo do aderente. O guia reembolsos da CFE pormenoriza este mecanismo.

• Cobertura: cuidados no estrangeiro, e estadias de menos de três meses em França para a oferta principal.
• Prazo de carência: cobertura imediata se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação; caso contrário três meses antes dos 44 anos e seis meses a partir dos 45 anos.
• Maternidade: a conceção deve ser posterior à adesão ou à inclusão como beneficiário; os subsídios diários exigem pelo menos 10 meses consecutivos de adesão à opção correspondente à data presumida do parto.
• Questionário de saúde: nenhum, qualquer que seja a idade.

Ver também o guia CFE ou seguro privado e a página complemento CFE.

O seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro do limite do seu teto, após eventual franquia, prazos de carência e exclusões do contrato. Pode abrir uma cobertura direta junto dos estabelecimentos, o que responde à garantia financeira que a France Diplomatie assinala na admissão. Antes de subscrever, convém verificar que a zona de cobertura inclui a Samoa Americana e os Estados Unidos, o limite anual, a evacuação médica (não contando o território mais do que um hospital) e a gestão dos antecedentes (ver zona de cobertura).

O turista permanece, na prática, 30 dias no máximo com a autorização de visitante do território. O Assurance Maladie precisa que, fora da União Europeia, os cuidados são pagos no local e que apenas os cuidados médicos urgentes e imprevistos podem eventualmente ser cobertos no regresso: o médico-conselheiro decide, o reembolso apoia-se nas tarifas forfetárias francesas, nenhuma contestação é possível em caso de recusa e os subsídios diários não são pagos. O pedido faz-se a partir da conta ameli ou com o formulário S3125. Um contrato de assistência ou de seguro é recomendado, singularmente nos Estados Unidos. Ver o seguro de viagem de longa duração.

O regresso a França. Segundo o service-public.gouv.fr, com uma atividade por conta de outrem em França, a filiação é adquirida desde a primeira hora trabalhada: o contrato ou um recibo de vencimento acompanha o formulário S1106 enviado à CPAM. Sem atividade, é preciso justificar uma residência em França de três meses consecutivos. Um aderente da CFE pode, sob condições, conservar as suas prestações durante os três meses seguintes ao seu regresso. Ver regresso a França e o guia reduzir o prazo de carência.

• Consulta: rede do segurador para um trabalhador local; regras francesas mediante faturas pagas para um destacado; taxa ou forfait do país de cuidados na CFE; despesas reais para um contrato ao 1.º euro.
• Hospitalização: garantia financeira pedida na admissão (France Diplomatie); o LBJ Tropical Medical Center publica o seu ficheiro de preços em linha; uma cobertura direta evita o adiantamento de fundos; o acordo prévio é por vezes exigido pelo contrato.
• Medicamentos: reembolsados segundo a lista e a participação previstas pelo contrato do segurador local; pela CFE segundo a sua tabela por país; dentro dos limites de um contrato internacional.
• Dentário e ótica: o Departamento da Saúde do território apresenta cuidados dentários; as garantias são muitas vezes distintas e limitadas nos contratos internacionais e leem-se no quadro das garantias antes de subscrever.
• Maternidade: na CFE, a conceção deve seguir-se à adesão; os contratos internacionais aplicam em geral um prazo de carência; um destacado é reembolsado segundo as regras francesas mediante faturas.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.