Remboursement des soins aux Samoa américaines : qui rembourse quoi selon votre situation

L’accord de sécurité sociale entre la France et les États-Unis, signé le 2 mars 1987 et en vigueur depuis le 1er juillet 1988, inclut les Îles Samoa américaines dans son champ territorial, aux côtés des États, du district de Columbia, de Porto Rico, des îles Vierges et de Guam. Il coordonne l’invalidité, la vieillesse et les survivants. Le CLEISS précise que, pour les retraités, il ne contient aucune disposition permettant d’obtenir le remboursement des soins reçus aux États-Unis : pas de formulaire S1, pas de carte européenne, pas de prise en charge croisée (voir la convention bilatérale). France Diplomatie indique que l’admission aux urgences est conditionnée à une garantie financière.

Plusieurs acteurs peuvent donc intervenir selon le statut : l’assurance de l’employeur ou un contrat individuel, le régime français maintenu pour un détaché, la CFE et une assurance santé internationale. Medicare et le Medicaid du territoire s’ajoutent pour les résidents éligibles : leurs conditions sont détaillées dans la page système de santé aux Samoa américaines. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer les offres.

Le salarié en contrat local relève, selon la règle générale de l’accord, de la législation du pays où il exerce son activité. Il quitte le régime français pour la maladie, et ses ayants droit restés en France se renseignent auprès de leur CPAM et de leur CAF sur leurs droits au titre du seul droit français. Ses soins passent en général par l’assurance de l’employeur, dont l’agrément se vérifie auprès du Commissaire aux assurances du territoire ; la déclaration du départ à la caisse d’assurance maladie, à la CAF et à France Travail évite les remboursements de prestations versées à tort. Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché par un employeur français peut rester au régime français sous certaines conditions, grâce à l’accord de 1987. Le CLEISS indique, pour les États-Unis, qu’il garde l’assurance maladie française : il adresse à sa caisse les factures acquittées avec le formulaire S 3125c, ses ayants droit qui l’accompagnent suivent la même démarche, ceux qui restent en France continuent de s’adresser à la caisse d’affiliation, et les indemnités journalières sont versées directement par cette caisse, l’arrêt de travail lui étant adressé sous 48 heures. Les prestations familiales ne sont pas exportables. Les frais aux États-Unis pouvant dépasser ceux de la France, le CLEISS conseille de vérifier la complémentaire santé. Voir détaché ou expatrié et le glossaire du détaché.

L’indépendant ou le nomade numérique n’a pas d’employeur qui l’affilie à un régime local. Il choisit entre un contrat individuel contrôlé par le Commissaire aux assurances du territoire, la CFE et une assurance internationale ; une couverture hospitalisation, ambulatoire et rapatriement sanitaire convient à un séjour de plusieurs années. Voir l’assurance nomade digital.

L’étudiant : selon l’Assurance Maladie, si l’étudiant a moins de 20 ans ou séjourne moins de six mois dans un pays sans convention de sécurité sociale avec la France, la caisse des parents peut rembourser ses frais médicaux urgents, à trois conditions : fréquenter un établissement préparant à un diplôme officiel, fournir un certificat de scolarité et revenir au moins une fois en France durant l’année universitaire. Le remboursement se limite aux tarifs forfaitaires français. L’Assurance Maladie recommande un contrat d’assistance ou d’assurance, les frais médicaux étant très élevés dans des pays comme les États-Unis, et l’adhésion à la CFE reste possible ; l’offre jeunes s’adresse aux moins de 30 ans. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Le retraité ne bénéficie d’aucun remboursement au titre de l’accord : le CLEISS précise qu’il ne contient aucune disposition permettant d’obtenir le remboursement des soins reçus aux États-Unis au titre d’une retraite française. Pour une couverture sur place, deux voies existent : l’adhésion volontaire à la CFE pour un Français, ou une assurance privée. L’offre retraités de la CFE s’adresse aux titulaires d’une pension du régime de base français sans activité professionnelle, sans questionnaire de santé, et couvre uniquement les soins réalisés à l’étranger. Une cotisation maladie de 3,2 % sur la pension de base et de 4,2 % sur la complémentaire peut être prélevée lorsque le retraité est rattaché à un régime français. Voir le guide assurance maladie du retraité à l’étranger et la page retraite aux Samoa américaines.

Le conjoint et les enfants suivent le statut du titulaire. Pour un détaché, ils sont remboursés comme lui sur factures acquittées. Pour un salarié local, ils relèvent en général du plan de l’employeur. La CFE propose des contrats incluant les personnes à charge. Voir l’assurance famille expatriée.

La CFE est un organisme de protection sociale volontaire. La cotisation dépend de l’offre (jeunes pour les moins de 30 ans, principale, retraités), du pays de résidence, de l’âge et de la composition de la famille ; les montants à jour sont sur cfe.fr. L’estimateur de la CFE demande le pays de résidence dans une liste : la présence des Samoa américaines dans cette liste se confirme auprès de la CFE avant d’adhérer. À l’étranger, le remboursement dépend du pays où les soins sont reçus et du type d’acte : la CFE applique un taux ou un forfait à la dépense réelle, et l’écart avec le prix facturé reste à la charge de l’adhérent. Le guide remboursements CFE détaille ce mécanisme.

• Couverture : soins à l’étranger, et séjours de moins de trois mois en France pour l’offre principale.
• Délai de carence : prise en charge immédiate si l’adhésion intervient avant le départ ou dans les trois mois suivant l’installation ; sinon trois mois avant 44 ans et six mois à partir de 45 ans.
• Maternité : la conception doit être postérieure à l’adhésion ou au rattachement comme ayant droit ; les indemnités journalières exigent au moins 10 mois consécutifs d’adhésion à l’option correspondante à la date présumée de l’accouchement.
• Questionnaire de santé : aucun, quel que soit l’âge.

Voir aussi le guide CFE ou assurance privée et la page complément CFE.

L’assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans la limite de son plafond, après franchise éventuelle, délais de carence et exclusions du contrat. Elle peut ouvrir une prise en charge directe auprès des établissements, ce qui répond à la garantie financière que France Diplomatie signale à l’admission. Avant de souscrire, il convient de vérifier que la zone de couverture inclut les Samoa américaines et les États-Unis, le plafond annuel, l’évacuation médicale (le territoire ne comptant qu’un hôpital) et la gestion des antécédents (voir zone de couverture).

Le touriste séjourne, en pratique, 30 jours au plus avec le permis de visiteur du territoire. L’Assurance Maladie précise que, hors Union européenne, les soins sont payés sur place et que seuls les soins médicaux urgents et imprévus peuvent éventuellement être pris en charge au retour : le médecin-conseil décide, le remboursement s’appuie sur les tarifs forfaitaires français, aucune contestation n’est possible en cas de refus et les indemnités journalières ne sont pas versées. La demande se fait depuis le compte ameli ou avec le formulaire S3125. Un contrat d’assistance ou d’assurance est recommandé, singulièrement aux États-Unis. Voir l’assurance voyage longue durée.

Le retour en France. Selon service-public.gouv.fr, avec une activité salariée en France, l’affiliation est acquise dès la première heure travaillée : le contrat ou un bulletin de paie accompagne le formulaire S1106 envoyé à la CPAM. Sans activité, une résidence en France de trois mois consécutifs est à justifier. Un adhérent de la CFE peut, sous conditions, conserver ses prestations pendant les trois mois suivant son retour. Voir retour en France et le guide réduire le délai de carence.

• Consultation : réseau de l’assureur pour un salarié local ; règles françaises sur factures acquittées pour un détaché ; taux ou forfait du pays de soins à la CFE ; frais réels pour un contrat au 1er euro.
• Hospitalisation : garantie financière demandée à l’admission (France Diplomatie) ; le LBJ Tropical Medical Center publie son fichier de prix en ligne ; une prise en charge directe évite l’avance des fonds ; la entente préalable est parfois exigée par le contrat.
• Médicaments : remboursés selon la liste et la participation prévues par le contrat de l’assureur local ; par la CFE selon son barème pays ; dans les plafonds d’un contrat international.
• Dentaire et optique : le Département de la santé du territoire présente des soins dentaires ; les garanties sont souvent distinctes et plafonnées dans les contrats internationaux et se lisent dans le tableau des garanties avant de souscrire.
• Maternité : à la CFE, la conception doit suivre l’adhésion ; les contrats internationaux appliquent en général un délai de carence ; un détaché est remboursé selon les règles françaises sur factures.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.