Rimborso delle cure alle Samoa Americane: chi rimborsa che cosa secondo la propria situazione

L’accordo di sicurezza sociale tra la Francia e gli Stati Uniti, firmato il 2 marzo 1987 e in vigore dal 1° luglio 1988, include le Samoa Americane nel suo ambito territoriale, accanto agli Stati, al distretto di Columbia, a Porto Rico, alle Isole Vergini e a Guam. Coordina l’invalidità, la vecchiaia e i superstiti. Il CLEISS precisa che, per i pensionati, non contiene alcuna disposizione che consenta di ottenere il rimborso delle cure ricevute negli Stati Uniti: nessun modulo S1, nessuna tessera europea, nessuna presa in carico incrociata (vedere la convenzione bilaterale). France Diplomatie indica che l’ammissione al pronto soccorso è subordinata a una garanzia finanziaria.

Diversi attori possono dunque intervenire a seconda dello status: l’assicurazione del datore di lavoro o un contratto individuale, il regime francese mantenuto per un distaccato, la CFE e un’ assicurazione sanitaria internazionale. Medicare e il Medicaid del territorio si aggiungono per i residenti idonei: le loro condizioni sono dettagliate nella pagina sistema sanitario alle Samoa Americane. Le nozioni di base di rimborso e di quota a carico aiutano a confrontare le offerte.

Il dipendente con contratto locale rientra, secondo la regola generale dell’accordo, nella legislazione del paese in cui esercita la propria attività. Lascia il regime francese per la malattia, e i suoi aventi diritto rimasti in Francia si informano presso la propria CPAM e la propria CAF sui loro diritti a titolo del solo diritto francese. Le sue cure passano in genere dall’assicurazione del datore di lavoro, la cui autorizzazione si verifica presso il Commissario alle assicurazioni del territorio; la dichiarazione della partenza alla cassa di assicurazione malattia, alla CAF e a France Travail evita i rimborsi di prestazioni versate indebitamente. Vedere il glossario del contratto locale.

Il dipendente distaccato da un datore di lavoro francese può restare nel regime francese a determinate condizioni, grazie all’accordo del 1987. Il CLEISS indica, per gli Stati Uniti, che mantiene l’assicurazione malattia francese: invia alla propria cassa le fatture quietanzate con il modulo S 3125c, i suoi aventi diritto che lo accompagnano seguono la stessa procedura, quelli che restano in Francia continuano a rivolgersi alla cassa di affiliazione, e le indennità giornaliere sono versate direttamente da tale cassa, essendogli trasmesso il certificato di astensione dal lavoro entro 48 ore. Le prestazioni familiari non sono esportabili. Potendo le spese negli Stati Uniti superare quelle della Francia, il CLEISS consiglia di verificare la complementare sanitaria. Vedere distaccato o espatriato e il glossario del distaccato.

L’autonomo o il nomade digitale non ha un datore di lavoro che lo affili a un regime locale. Sceglie tra un contratto individuale controllato dal Commissario alle assicurazioni del territorio, la CFE e un’assicurazione internazionale; una copertura ricovero, ambulatoriale e rimpatrio sanitario si addice a un soggiorno di più anni. Vedere l’assicurazione nomade digitale.

Lo studente: secondo l’Assurance Maladie, se lo studente ha meno di 20 anni o soggiorna meno di sei mesi in un paese senza convenzione di sicurezza sociale con la Francia, la cassa dei genitori può rimborsare le sue spese mediche urgenti, a tre condizioni: frequentare un istituto che prepara a un diploma ufficiale, fornire un certificato di iscrizione e rientrare almeno una volta in Francia durante l’anno universitario. Il rimborso si limita alle tariffe forfettarie francesi. L’Assurance Maladie raccomanda un contratto di assistenza o di assicurazione, essendo le spese mediche molto elevate in paesi come gli Stati Uniti, e l’adesione alla CFE resta possibile; l’offerta giovani si rivolge ai minori di 30 anni. Vedere l’assicurazione studentesca all’estero.

Il pensionato non beneficia di alcun rimborso a titolo dell’accordo: il CLEISS precisa che non contiene alcuna disposizione che consenta di ottenere il rimborso delle cure ricevute negli Stati Uniti a titolo di una pensione francese. Per una copertura sul posto, esistono due vie: l’adesione volontaria alla CFE per un francese, o un’assicurazione privata. L’offerta pensionati della CFE si rivolge ai titolari di una pensione del regime di base francese senza attività professionale, senza questionario sanitario, e copre unicamente le cure effettuate all’estero. Un contributo malattia del 3,2% sulla pensione di base e del 4,2% sulla complementare può essere prelevato quando il pensionato è collegato a un regime francese. Vedere la guida assicurazione malattia del pensionato all’estero e la pagina pensione alle Samoa Americane.

Il coniuge e i figli seguono lo status del titolare. Per un distaccato, sono rimborsati come lui su fatture quietanzate. Per un dipendente locale, rientrano in genere nel piano del datore di lavoro. La CFE propone contratti che includono le persone a carico. Vedere l’assicurazione famiglia espatriata.

La CFE è un organismo di protezione sociale volontaria. I contributi variano secondo l’offerta scelta (principale, giovani e pensionati) e secondo il paese di residenza, l’età e la composizione della famiglia. Il preventivatore della CFE chiede il paese di residenza in un elenco: la presenza delle Samoa Americane in questo elenco si conferma presso la CFE prima di aderire. All’estero, il rimborso dipende dal paese in cui le cure sono ricevute e dal tipo di atto: la CFE applica un tasso o un forfait alla spesa effettiva, e lo scarto con il prezzo fatturato resta a carico dell’aderente. La guida rimborsi CFE ne dettaglia il meccanismo.

• Copertura: cure all’estero, e soggiorni di meno di tre mesi in Francia per l’offerta principale.
• Periodo di carenza: presa in carico immediata se l’adesione avviene prima della partenza o entro tre mesi dall’insediamento; altrimenti tre mesi prima dei 44 anni e sei mesi a partire dai 45 anni.
• Maternità: il concepimento deve essere successivo all’adesione o all’affiliazione come avente diritto; le indennità giornaliere esigono almeno 10 mesi consecutivi di adesione all’opzione corrispondente alla data presunta del parto.
• Questionario sanitario: nessuno, a qualsiasi età.

Vedere anche la guida CFE o assicurazione privata e la pagina complemento CFE.

L’assicurazione sanitaria internazionale dal primo euro rimborsa le spese effettive nel limite del proprio massimale, dopo l’eventuale franchigia, i periodi di carenza e le esclusioni del contratto. Può aprire una presa in carico diretta presso le strutture, il che risponde alla garanzia finanziaria che France Diplomatie segnala all’ammissione. Prima di sottoscrivere, conviene verificare che la zona di copertura includa le Samoa Americane e gli Stati Uniti, il massimale annuo, l’evacuazione medica (contando il territorio un solo ospedale) e la gestione dei precedenti (vedere zona di copertura).

Il turista soggiorna, in pratica, 30 giorni al massimo con il permesso di visitatore del territorio. L’Assurance Maladie precisa che, fuori dall’Unione europea, le cure sono pagate sul posto e che solo le cure mediche urgenti e impreviste possono eventualmente essere prese in carico al rientro: il medico consulente decide, il rimborso si basa sulle tariffe forfettarie francesi, nessuna contestazione è possibile in caso di rifiuto e le indennità giornaliere non sono versate. La domanda si presenta dall’account ameli o con il modulo S3125. Un contratto di assistenza o di assicurazione è raccomandato, in particolare negli Stati Uniti. Vedere l’assicurazione viaggio di lunga durata.

Il rientro in Francia. Secondo service-public.gouv.fr, con un’attività dipendente in Francia, l’affiliazione è acquisita fin dalla prima ora lavorata: il contratto o una busta paga accompagna il modulo S1106 inviato alla CPAM. Senza attività, occorre giustificare una residenza in Francia di tre mesi consecutivi. Un aderente della CFE può, a determinate condizioni, conservare le proprie prestazioni nei tre mesi successivi al rientro. Vedere rientro in Francia e la guida ridurre il periodo di carenza.

• Visita: rete dell’assicuratore per un dipendente locale; regole francesi su fatture quietanzate per un distaccato; tasso o forfait del paese di cura alla CFE; spese effettive per un contratto dal primo euro.
• Ricovero: garanzia finanziaria richiesta all’ammissione (France Diplomatie); il LBJ Tropical Medical Center pubblica il proprio file dei prezzi online; una presa in carico diretta evita l’anticipo dei fondi; l’ intesa preventiva è talvolta richiesta dal contratto.
• Farmaci: rimborsati secondo l’elenco e la partecipazione previsti dal contratto dell’assicuratore locale; dalla CFE secondo il suo tariffario per paese; nei massimali di un contratto internazionale.
• Odontoiatria e ottica: il Dipartimento della sanità del territorio presenta cure dentistiche; le garanzie sono spesso distinte e con massimale nei contratti internazionali e si leggono nella tabella delle garanzie prima di sottoscrivere.
• Maternità: alla CFE, il concepimento deve seguire l’adesione; i contratti internazionali applicano in genere un periodo di carenza; un distaccato è rimborsato secondo le regole francesi su fatture.

La guida ai rimborsi e la pagina assicurazione sanitaria espatriati forniscono dei riferimenti; Expavy aiuta a confrontare queste opzioni con la sua situazione.