استرداد تكاليف العلاج في سانت مارتن (Sint Maarten، الجزء الهولندي من جزيرة سان مارتن): من يسدد ماذا

سانت مارتن دولة ذات حكم ذاتي ضمن مملكة هولندا. ولا تذكر قائمة اتفاقيات الضمان الاجتماعي الثنائية السارية لدى CLEISS لا سانت مارتن ولا سان مارتن ولا هولندا ولا جزر الأنتيل الهولندية؛ ولا تتضمن قائمة بطاقات البلدان سوى بطاقة هولندا، التي تشير إلى أن هذا البلد يطبّق اللوائح الأوروبية للتنسيق. غير أن France Diplomatie (وزارة الخارجية الفرنسية) توضح أن البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي لا تغطي الأقاليم الهولندية ما وراء البحار، ومنها سانت مارتن. فلا بطاقة أوروبية إذن، ولا جمع لفترات التأمين، ولا تكفل متبادل بالرعاية.

ويمكن أن تتدخل أربع جهات بحسب الوضع: النظام المحلي (ZV لدى SZV)، والنظام الفرنسي المحتفظ به (الانتداب)، وCFE، وتأمين صحي دولي. ويُختار التغطية الملائمة قبل السفر، بحسب التصريح وصاحب العمل والميزانية. وتساعد مفهوما أساس الاسترداد و الباقي على عاتق المؤمَّن على مقارنة العروض. ويُعرض التشغيل المحلي في دليل النظام الصحي في سانت مارتن.

الموظف بعقد محلي الذي لا يتجاوز أجره السقف مؤمَّن في ZV، بقسط قدره 12.5% من الأجر، منها 4.2% على عاتقه و8.3% على صاحب العمل (SZV). وهو يسدد المصاريف أولًا، ويقدّم نموذجًا مرفقًا بإيصال مفصل ومسدد عمره أقل من ستة أشهر وبإحالة عمرها أقل من ستة أشهر وبتقرير طبي، وتسدد SZV وفق التعريفات التي يحددها القانون بعد موافقة طبيبها المستشار، بتحويل مصرفي، في ستة أسابيع على الأكثر. وفوق سقف الأجر لا يُنتظر الانتساب إلى ZV. ويذكّر التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie) بأن المغترب خارج الاتفاقيات يخضع لنظام بلد العمل ويجب أن يعلن مغادرته خلال شهر. راجعوا مسرد العقد المحلي.

الموظف المنتدب يبقى، بحسب التأمين الصحي الفرنسي، منتسبًا إلى النظام الفرنسي طوال مهمته: فيبلغ صاحب عمله Urssaf (هيئة تحصيل اشتراكات الضمان الاجتماعي) قبل السفر، وهي التي تسلّم وثيقة تثبت أن التشريع الفرنسي هو المنطبق. وتُسدَّد الرعاية على الفواتير المسددة، المرسلة عبر حساب ameli أو نموذج S3125، بالتعريفات الفرنسية. ويوضح CLEISS أن الانتداب خارج الاتفاقيات يدوم ثلاث سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة، وأن الموظف غير معفى من اشتراكات بلد العمل؛ وتذكّر صفحة التأمين الصحي الفرنسي بحد عام قدره 24 شهرًا إلا في حالة استثنائية. وكثيرًا ما يكمل عقد جماعي دولي المنظومة. راجعوا منتدب أم مغترب و مسرد الموظف المنتدب.

المستقل أو الرحّال الرقمي لا صاحب عمل له يقتطع القسط. وتعرّف صفحات SZV المقروءة المؤمَّن في ZV بأنه موظف أو شخص ينفذ عقد عمل دون السقف؛ ولا تصف انتساب مستقل، وهو ما يُؤكَّد لدى SZV. ويشير CLEISS إلى أن غير الأجير يمكنه الانتساب إلى CFE لتغطية المرض والأمومة وحدها. ويبقى التأمين الدولي الذي يغطي الاستشفاء والرعاية الخارجية والإعادة إلى الوطن الحل الأكمل؛ راجعوا تأمين الرحّل الرقميين.

الطالب يقدّم طلب تصريح الدراسة لدى IBPS. وبحسب CLEISS، في إقامة تتجاوز ستة أشهر لا يعود الطالب البالغ 20 عامًا فأكثر مشمولًا بالتأمين الصحي الفرنسي، بينما في إقامة تقل عن ستة أشهر يمكن استرداد جزافي للرعاية غير المتوقعة لكنه اختياري ودون طعن. ويوصي CLEISS بالتحقق من النظام المحلي، وعند الحاجة الاشتراك في تأمين خاص أو الانتساب إلى CFE. راجعوا تأمين الطالب في الخارج.

المتقاعد لا يخضع لنموذج S1 ولا للبطاقة الأوروبية للتأمين الصحي، فهما يخصان الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا والمملكة المتحدة: فلا يعود التأمين الصحي الفرنسي يسدد علاجه في الخارج. ويمكنه الانتساب إلى CFE أو الاشتراك في تأمين خاص. وعرض المتقاعدين لدى CFE مقصور على أصحاب معاش من النظام الأساسي الفرنسي دون نشاط مهني، دون استبيان صحي؛ وهو يغطي فقط الرعاية المتلقاة في الخارج، أما الرعاية في فرنسا فتعود إلى النظام الأساسي. وبالنسبة للإقامات في فرنسا، يمكن أن يتكفل Cnarefe (المركز الوطني للمتقاعدين الفرنسيين في الخارج) بمتقاعد النظام العام، بشرط أن يكون قد اشترك 15 عامًا على الأقل منذ 1 يوليو 2019؛ وإلا اتصل بجهة معاشه أو اشترك في تأمين خاص. راجعوا دليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج وصفحة التقاعد في سانت مارتن.

الزوج أو الزوجة والأبناء لموظف في ZV يمكن تسجيلهم بوصفهم ذوي حقوق: الزوج أو الزوجة المسجَّلان قانونًا حتى 59 عامًا، والأبناء حتى 24 عامًا أو 25 عامًا إن كانوا يدرسون بدوام كامل، بحسب SZV. وبحسب التأمين الصحي الفرنسي، لا يُغطى أفراد أسرة المتقاعد أثناء إقاماتهم في فرنسا إلا إذا نصت على ذلك اتفاقية ثنائية: وفي غياب اتفاقية، ينتسب الزوج أو الزوجة إلى CFE أو يشترك في تأمين خاص. راجعوا تأمين الأسرة المغتربة.

CFE هيئة حماية اجتماعية طوعية. وفي الخارج، تتوقف مبالغها المستردة على بلد العلاج ونوع الإجراء، بنسبة أو بمبلغ جزافي يُطبَّق على النفقة الفعلية؛ وفي فرنسا، يُمارس الدفع المباشر في المستشفيات العامة والخاصة. وحين يتجاوز السعر المحلي الأساس المعتمد، يبقى الفارق على عاتق المنتسب: ويفصّل دليل استرداد تكاليف CFE هذه الآلية.

• الاشتراكات: تتوقف على البلد وفئة السن والوضع العائلي، وتُحسب على جدول CFE قبل أي انتساب. راجعوا اشتراكات CFE.
• فترة الانتظار: تغطية فورية في حالة الانتساب قبل السفر أو خلال ثلاثة أشهر من الاستقرار في الخارج؛ وإلا ثلاثة أشهر انتظار لمن هم دون 44 عامًا وستة أشهر لمن تجاوزوا 45 عامًا، والصفحة لا تحدد الحالة الوسيطة. ولا يوجد استبيان صحي.
• الإقامات في فرنسا: يغطي العرض الرئيسي الإقامات التي تقل عن ثلاثة أشهر.
• الأمومة: يجب أن يكون تاريخ الحمل لاحقًا للانتساب؛ وتشترط تعويضات الأمومة اليومية عشرة أشهر متتالية على الأقل من الانتساب إلى الخيار.

عند العودة إلى فرنسا، بحسب service-public.gouv.fr، يمكن لمشترك سابق في CFE أن يستفيد من خدماتها خلال الأشهر الثلاثة التالية لعودته، بشروط. وبدون CFE، تشترط التغطية الصحية مهلة إقامة في فرنسا قدرها ثلاثة أشهر متتالية، مع النموذج S1106 المسلَّم إلى CPAM؛ ويفتح استئناف العمل في فرنسا الانتساب. راجعوا دليل تقليص فترة الانتظار وصفحة العودة إلى فرنسا.

التأمين الصحي الدولي من أول يورو يسدد المصاريف الفعلية في حدود سقوفه، بعد اقتطاع أولي محتمل وفترات انتظار واستثناءات العقد. أما طرق الدفع في مستشفى الجزيرة (الإيداع، خطاب ضمان شركة التأمين) فلم يمكن الاطلاع عليها مباشرة: وتُتحقق لدى المؤسسة وشركة التأمين قبل السفر. وتُقارن العقود بحسب السقف السنوي ومنطقة التغطية والإخلاء وإدارة السوابق الطبية.

السائح غير مؤمَّن في ZV. وتعدّ France Diplomatie أن عقد مساعدة أو تأمينًا يغطي كل المصاريف الطبية والإعادة إلى الوطن أمر حتمي، وتوضح أن الحصول على الرعاية قد يُرفض بلا هذه التغطية، حتى في حالة خطر على الحياة، وأن سفارة فرنسا لا تستطيع تحمل هذه المصاريف. وبحسب CLEISS، يمكن طلب استرداد جزافي اختياري للرعاية غير المتوقعة من الصندوق الفرنسي عند العودة، دون ضمان. ويمكن أن تكمل مساعدة البطاقة المصرفية المنظومة، بسقوف يجب التحقق منها. راجعوا تأمين السفر الطويل.

• الاستشارة: يسددها ZV وفق تعريفات قانونية، عند تقديم الإيصال المسدد وإحالة عمرها أقل من ستة أشهر لاختصاصي؛ وتسددها CFE وفق جدول البلد؛ وعلى الفواتير المسددة وبالتعريفات الفرنسية للموظف المنتدب؛ والمصاريف الفعلية لعقد من أول يورو؛ وعلى عاتق المريض للسائح غير المؤمَّن.
• الاستشفاء: لا تفصّل الصفحات المقروءة تغطية ZV للاستشفاء وفئات الغرف؛ وتُؤكَّد لدى SZV. وشروط الدفع في المستشفى غير مذكورة. أما رعاية الأمد الطويل فتعود إلى AVBZ.
• الأدوية: تسدد SZV الأدوية والمساعدات الطبية للمؤمَّنين في ZV بعد موافقة الطبيب المستشار؛ وتُسدَّد وفق جداول CFE؛ وتُغطى في حدود سقوف عقد دولي.
• الأسنان: مقصورة، من جانب SZV، على الموظفين العموميين السابقين والموظفين العموميين وحاملي بطاقة PP؛ وتسددها CFE وفق جداولها؛ وتغطيها معظم العقود الدولية في حدود سقف سنوي.
• البصريات: النظارات مفتوحة للفئات نفسها من الموظفين العموميين؛ وتندرج خصوصًا ضمن العقود الدولية، بسقوف لكل فترة، تُقرأ في جدول الضمانات.
• الأمومة: تعالج SZV إجازة الأمومة، ولم تُقرأ قواعدها الدقيقة؛ وتشترط CFE حملًا بعد الانتساب؛ وتطبّق العقود الدولية عمومًا فترة انتظار.

ويقدم دليل الاسترداد وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.