Remboursement des soins à Sint Maarten (partie néerlandaise de Saint-Martin) : qui rembourse quoi

Sint Maarten est un État autonome du Royaume des Pays-Bas. La liste des accords bilatéraux de sécurité sociale en vigueur du CLEISS ne mentionne ni Sint Maarten ni Saint-Martin, ni les Pays-Bas, ni les Antilles néerlandaises ; sa liste des fiches pays ne comporte que la fiche Pays-Bas, qui indique que ce pays applique les règlements européens de coordination. France Diplomatie précise pourtant que la carte européenne d’assurance maladie ne couvre pas les territoires néerlandais d’outre-mer, dont Sint Maarten. Il n’y a donc ni carte européenne, ni totalisation des périodes, ni prise en charge croisée des soins.

Quatre acteurs peuvent intervenir selon le statut : le régime local (ZV de la SZV), le régime français maintenu (détachement), la CFE et une assurance santé internationale. La bonne couverture se choisit avant le départ, selon le permis, l’employeur et le budget. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer les offres. Le fonctionnement local est présenté dans le guide système de santé à Sint Maarten.

Le salarié en contrat local dont le salaire ne dépasse pas le plafond est assuré par la ZV, avec une prime de 12,5 % du salaire, dont 4,2 % à sa charge et 8,3 % à celle de l’employeur (SZV). Il avance les frais, dépose un formulaire accompagné d’un reçu détaillé et acquitté de moins de six mois, d’un adressage de moins de six mois et d’un rapport médical, et la SZV rembourse sur les tarifs fixés par la loi après l’accord de son médecin-conseil, par virement, en six semaines au plus. Au-dessus du plafond de salaire, l’affiliation ZV n’est pas prévue. L’Assurance Maladie rappelle que l’expatrié hors convention relève du régime du pays de travail et doit déclarer son départ dans le mois. Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché reste, selon l’Assurance Maladie, affilié au régime français pendant sa mission : son employeur informe l’Urssaf avant le départ, qui délivre un document attestant que la législation française s’applique. Les soins sont remboursés sur factures acquittées, envoyées via le compte ameli ou le formulaire S3125, selon les tarifs français. Le CLEISS précise que le détachement hors accord dure trois ans, renouvelable une fois, et que le salarié n’est pas exonéré des cotisations du pays de travail ; la page de l’Assurance Maladie rappelle une limite générale de 24 mois sauf cas exceptionnel. Un contrat collectif international complète souvent le dispositif. Voir détaché ou expatrié et le glossaire du détaché.

L’indépendant ou le nomade numérique n’a pas d’employeur qui retienne la prime. Les pages de la SZV lues définissent l’assuré ZV comme un salarié ou une personne exécutant un contrat de travail sous le plafond ; elles ne décrivent pas d’affiliation d’un indépendant, à confirmer auprès de la SZV. Le CLEISS indique que le travailleur non salarié peut adhérer à la CFE pour la couverture maladie-maternité seule. Une assurance internationale couvrant hospitalisation, ambulatoire et rapatriement reste la solution la plus complète ; voir l’assurance nomade digital.

L’étudiant dépose sa demande de permis d’études auprès de l’IBPS. Selon le CLEISS, pour un séjour de plus de six mois, un étudiant de 20 ans ou plus n’est plus couvert par l’assurance maladie française, tandis que pour un séjour de moins de six mois un remboursement forfaitaire des soins imprévus est possible mais facultatif et sans recours. Le CLEISS recommande de vérifier le régime local et, au besoin, de souscrire une assurance privée ou d’adhérer à la CFE. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Le retraité ne relève ni du formulaire S1 ni de la CEAM, qui concernent l’Union européenne, l’Espace économique européen, la Suisse et le Royaume-Uni : l’Assurance Maladie française ne rembourse plus ses soins à l’étranger. Il peut adhérer à la CFE ou souscrire une assurance privée. L’offre retraités de la CFE est réservée aux titulaires d’une pension du régime de base français sans activité professionnelle, sans questionnaire de santé ; elle couvre uniquement les soins reçus à l’étranger, les soins en France relevant du régime de base. Pour les séjours en France, un retraité du régime général peut être pris en charge par le Cnarefe, à condition d’avoir cotisé au moins 15 ans depuis le 1er juillet 2019 ; sinon il contacte son organisme de pension ou souscrit une assurance privée. Voir le guide assurance maladie du retraité à l’étranger et la page retraite à Sint Maarten.

Le conjoint et les enfants d’un salarié ZV peuvent être inscrits comme ayants droit : conjoint légalement enregistré jusqu’à 59 ans, enfants jusqu’à 24 ans ou 25 ans s’ils étudient à temps plein, selon la SZV. Selon l’Assurance Maladie, les membres de la famille d’un retraité ne sont couverts pendant leurs séjours en France que si une convention bilatérale le prévoit : sans convention, le conjoint adhère à la CFE ou souscrit une assurance privée. Voir l’assurance famille expatriée.

La CFE est un organisme de protection sociale volontaire. À l’étranger, ses remboursements dépendent du pays de soins et du type d’acte, en taux ou en forfait appliqué à la dépense réelle ; en France, le tiers payant est pratiqué dans les hôpitaux publics et privés. Quand le prix local dépasse la base retenue, l’écart reste à la charge de l’adhérent : le guide remboursements CFE détaille ce mécanisme.

• Cotisations : elles dépendent du pays, de la tranche d’âge et de la situation familiale, et se calculent sur le barème de la CFE avant toute adhésion. Voir cotisations CFE.
• Délai de carence : couverture immédiate en cas d’adhésion avant le départ ou dans les trois mois suivant l’installation à l’étranger ; sinon trois mois de carence pour les moins de 44 ans et six mois pour les plus de 45 ans, la page ne précisant pas le cas intermédiaire. Il n’y a pas de questionnaire de santé.
• Séjours en France : l’offre principale couvre les séjours de moins de trois mois.
• Maternité : la date de conception doit être postérieure à l’adhésion ; les indemnités journalières de maternité exigent au moins dix mois consécutifs d’adhésion à l’option.

Au retour en France, selon service-public.gouv.fr, un ancien cotisant de la CFE peut bénéficier de ses prestations pendant les trois mois suivant son retour, sous conditions. Sans CFE, la couverture santé exige un délai de résidence en France de trois mois consécutifs, avec le formulaire S1106 remis à la CPAM ; la reprise d’un travail en France ouvre l’affiliation. Voir le guide réduire le délai de carence et la page retour en France.

L’assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans la limite de ses plafonds, après franchise éventuelle, délais de carence et exclusions du contrat. Les modalités de paiement de l’hôpital de l’île (dépôt, lettre de garantie de l’assureur) n’ont pas pu être lues en direct : elles se vérifient auprès de l’établissement et de l’assureur avant le voyage. Les contrats se comparent sur le plafond annuel, la zone de couverture, l’évacuation et la gestion des antécédents médicaux.

Le touriste n’est pas assuré par la ZV. France Diplomatie juge impératif un contrat d’assistance ou une assurance couvrant tous les frais médicaux et le rapatriement, précise que l’accès aux soins peut être refusé sans cette couverture, même en urgence vitale, et que l’ambassade de France ne peut pas prendre ces frais en charge. Selon le CLEISS, un remboursement forfaitaire facultatif des soins imprévus peut être demandé à la caisse française au retour, sans garantie. L’assistance de la carte bancaire peut compléter le dispositif, avec des plafonds à vérifier. Voir l’assurance voyage longue durée.

• Consultation : remboursée par la ZV sur tarifs légaux, sur présentation du reçu acquitté et d’un adressage de moins de six mois pour un spécialiste ; remboursée par la CFE sur son barème pays ; sur factures acquittées et tarifs français pour le détaché ; frais réels pour un contrat 1er euro ; à la charge du patient pour un touriste sans assurance.
• Hospitalisation : la couverture de la ZV pour l’hospitalisation et les classes de chambre n’est pas détaillée par les pages lues ; à confirmer auprès de la SZV. Les conditions de paiement de l’hôpital ne sont pas données. Les soins de longue durée relèvent de l’AVBZ.
• Médicaments : la SZV rembourse médicaments et aides médicales aux assurés ZV après accord du médecin-conseil ; remboursés sur les barèmes de la CFE ; couverts dans les plafonds d’un contrat international.
• Dentaire : réservé, côté SZV, aux anciens fonctionnaires, fonctionnaires et titulaires d’une carte PP ; la CFE les rembourse selon ses barèmes ; la plupart des contrats internationaux les couvrent dans un plafond annuel.
• Optique : les lunettes sont ouvertes aux mêmes catégories de fonctionnaires ; elles relèvent surtout des contrats internationaux, avec des plafonds par période, à lire dans le tableau des garanties.
• Maternité : le congé de maternité est traité par la SZV, dont les règles précises n’ont pas été lues ; la CFE exige une conception après l’adhésion ; les contrats internationaux appliquent en général un délai de carence.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.