Reembolso de la atención sanitaria en Sint Maarten (parte neerlandesa de San Martín): quién reembolsa qué

Sint Maarten es un Estado autónomo del Reino de los Países Bajos. La lista de acuerdos bilaterales de seguridad social en vigor del CLEISS no menciona ni Sint Maarten ni San Martín, ni los Países Bajos, ni las Antillas Neerlandesas; su lista de fichas de países solo incluye la ficha de los Países Bajos, que indica que este país aplica los reglamentos europeos de coordinación. France Diplomatie precisa no obstante que la tarjeta sanitaria europea no cubre los territorios neerlandeses de ultramar, entre ellos Sint Maarten. No hay, por tanto, ni tarjeta europea, ni totalización de los períodos, ni cobertura cruzada de la atención.

Pueden intervenir cuatro actores según el estatus: el régimen local (ZV de la SZV), el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. La cobertura adecuada se elige antes de la salida, según el permiso, el empleador y el presupuesto. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. El funcionamiento local se presenta en la guía sistema de salud en Sint Maarten.

El asalariado con contrato local cuyo salario no supera el tope está asegurado por la ZV, con una prima del 12,5 % del salario, del cual el 4,2 % corre a su cargo y el 8,3 % al del empleador (SZV). Adelanta los gastos, presenta un formulario acompañado de un recibo detallado y pagado de menos de seis meses, de una derivación de menos de seis meses y de un informe médico, y la SZV reembolsa sobre las tarifas fijadas por la ley tras el visto bueno de su médico asesor, por transferencia, en seis semanas como máximo. Por encima del tope salarial, no está prevista la afiliación ZV. El Seguro de Enfermedad (Assurance Maladie) recuerda que el expatriado fuera de convenio depende del régimen del país de trabajo y debe declarar su salida en el plazo de un mes. Véase el glosario del contrato local.

El asalariado desplazado sigue, según el Seguro de Enfermedad, afiliado al régimen francés durante su misión: su empleador informa a la Urssaf antes de la salida, que expide un documento que acredita que se aplica la legislación francesa. La atención se reembolsa sobre facturas pagadas, enviadas a través de la cuenta ameli o del formulario S3125, según las tarifas francesas. El CLEISS precisa que el desplazamiento fuera de acuerdo dura tres años, renovable una vez, y que el asalariado no está exento de las cotizaciones del país de trabajo; la página del Seguro de Enfermedad recuerda un límite general de 24 meses salvo caso excepcional. Un contrato colectivo internacional completa a menudo el dispositivo. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene un empleador que retenga la prima. Las páginas de la SZV consultadas definen al asegurado ZV como un asalariado o una persona que ejecuta un contrato de trabajo por debajo del tope; no describen la afiliación de un autónomo, por confirmar con la SZV. El CLEISS indica que el trabajador por cuenta propia puede afiliarse a la CFE solo para la cobertura de enfermedad y maternidad. Un seguro internacional que cubra hospitalización, atención ambulatoria y repatriación sigue siendo la solución más completa; véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante presenta su solicitud de permiso de estudios ante el IBPS. Según el CLEISS, para una estancia de más de seis meses, un estudiante de 20 años o más deja de estar cubierto por el seguro de enfermedad francés, mientras que para una estancia de menos de seis meses es posible un reembolso a tanto alzado de la atención imprevista, pero facultativo y sin recurso. El CLEISS recomienda comprobar el régimen local y, en su caso, contratar un seguro privado o afiliarse a la CFE. Véase el seguro estudiantil en el extranjero.

El jubilado no depende ni del formulario S1 ni de la tarjeta sanitaria europea, que conciernen a la Unión Europea, al Espacio Económico Europeo, a Suiza y al Reino Unido: el Seguro de Enfermedad francés deja de reembolsar su atención en el extranjero. Puede afiliarse a la CFE o contratar un seguro privado. La oferta para jubilados de la CFE está reservada a los titulares de una pensión del régimen básico francés sin actividad profesional, sin cuestionario de salud; cubre únicamente la atención recibida en el extranjero, dependiendo la atención en Francia del régimen básico. Para las estancias en Francia, un jubilado del régimen general puede ser cubierto por el Cnarefe, a condición de haber cotizado al menos 15 años desde el 1 de julio de 2019; si no, contacta con su organismo de pensiones o contrata un seguro privado. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Sint Maarten.

El cónyuge y los hijos de un asalariado ZV pueden inscribirse como beneficiarios: cónyuge legalmente registrado hasta los 59 años, hijos hasta los 24 años o 25 si estudian a tiempo completo, según la SZV. Según el Seguro de Enfermedad, los miembros de la familia de un jubilado solo están cubiertos durante sus estancias en Francia si un convenio bilateral lo prevé: sin convenio, el cónyuge se afilia a la CFE o contrata un seguro privado. Véase el seguro para la familia expatriada.

La CFE es un organismo de protección social voluntario. En el extranjero, sus reembolsos dependen del país de la atención y del tipo de acto, en porcentaje o en tanto alzado aplicado al gasto real; en Francia, se practica el tercero pagador en los hospitales públicos y privados. Cuando el precio local supera la base considerada, la diferencia queda a cargo del afiliado: la guía reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Cotizaciones: dependen del país, del tramo de edad y de la situación familiar, y se calculan con el baremo de la CFE antes de cualquier afiliación. Véanse las cotizaciones de la CFE.
• Período de carencia: cobertura inmediata en caso de afiliación antes de la salida o dentro de los tres meses siguientes a la instalación en el extranjero; si no, tres meses de carencia para los menores de 44 años y seis meses para los mayores de 45, sin que la página precise el caso intermedio. No hay cuestionario de salud.
• Estancias en Francia: la oferta principal cubre las estancias de menos de tres meses.
• Maternidad: la fecha de concepción debe ser posterior a la afiliación; las prestaciones diarias de maternidad exigen al menos diez meses consecutivos de afiliación a la opción.

A la vuelta a Francia, según service-public.gouv.fr, un antiguo cotizante de la CFE puede beneficiarse de sus prestaciones durante los tres meses siguientes a su regreso, bajo ciertas condiciones. Sin CFE, la cobertura de salud exige un plazo de residencia en Francia de tres meses consecutivos, con el formulario S1106 entregado a la CPAM; la reanudación de un trabajo en Francia abre la afiliación. Véanse la guía reducir el período de carencia y la página regreso a Francia.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la franquicia eventual, los períodos de carencia y las exclusiones del contrato. Las modalidades de pago del hospital de la isla (depósito, carta de garantía del asegurador) no se pudieron leer en directo: se comprueban con el establecimiento y el asegurador antes del viaje. Los contratos se comparan por el tope anual, la zona de cobertura, la evacuación y la gestión de los antecedentes médicos.

El turista no está asegurado por la ZV. France Diplomatie considera imprescindible un contrato de asistencia o un seguro que cubra todos los gastos médicos y la repatriación, precisa que el acceso a la atención puede denegarse sin esta cobertura, incluso en caso de urgencia vital, y que la embajada de Francia no puede asumir estos gastos. Según el CLEISS, puede solicitarse a la caja francesa a la vuelta un reembolso a tanto alzado facultativo de la atención imprevista, sin garantía. La asistencia de la tarjeta bancaria puede completar el dispositivo, con topes por comprobar. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: reembolsada por la ZV sobre tarifas legales, previa presentación del recibo pagado y de una derivación de menos de seis meses para un especialista; reembolsada por la CFE según su baremo por país; sobre facturas pagadas y tarifas francesas para el desplazado; gastos reales para un contrato de primer euro; a cargo del paciente para un turista sin seguro.
• Hospitalización: la cobertura de la ZV para la hospitalización y las clases de habitación no la detallan las páginas consultadas; por confirmar con la SZV. Las condiciones de pago del hospital no se dan. Los cuidados de larga duración dependen del AVBZ.
• Medicamentos: la SZV reembolsa medicamentos y ayudas médicas a los asegurados ZV tras el visto bueno del médico asesor; reembolsados sobre los baremos de la CFE; cubiertos dentro de los topes de un contrato internacional.
• Dental: reservado, por el lado de la SZV, a los antiguos funcionarios, funcionarios y titulares de una tarjeta PP; la CFE lo reembolsa según sus baremos; la mayoría de los contratos internacionales lo cubren dentro de un tope anual.
• Óptica: las gafas están abiertas a las mismas categorías de funcionarios; dependen sobre todo de los contratos internacionales, con topes por período, que se leen en la tabla de garantías.
• Maternidad: el permiso de maternidad lo trata la SZV, cuyas reglas precisas no se han leído; la CFE exige una concepción posterior a la afiliación; los contratos internacionales aplican en general un período de carencia.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.