Reembolso de cuidados em Sint Maarten (parte neerlandesa de São Martinho): quem reembolsa o quê

Sint Maarten é um Estado autónomo do Reino dos Países Baixos. A lista dos acordos bilaterais de segurança social em vigor do CLEISS não menciona nem Sint Maarten nem São Martinho, nem os Países Baixos, nem as Antilhas Neerlandesas; a sua lista das fichas por país só inclui a ficha Países Baixos, que indica que este país aplica os regulamentos europeus de coordenação. A France Diplomatie precisa no entanto que o cartão europeu de seguro de doença não cobre os territórios neerlandeses ultramarinos, entre os quais Sint Maarten. Não há, portanto, nem cartão europeu, nem totalização dos períodos, nem cobertura cruzada dos cuidados.

Quatro intervenientes podem atuar consoante o estatuto: o regime local (ZV da SZV), o regime francês mantido (destacamento), a CFE e um seguro de saúde internacional. A boa cobertura escolhe-se antes da partida, consoante a autorização, o empregador e o orçamento. As noções de base de reembolso e de encargo remanescente ajudam a comparar as ofertas. O funcionamento local é apresentado no guia sistema de saúde em Sint Maarten.

O trabalhador com contrato local cujo salário não excede o limite é segurado pela ZV, com um prémio de 12,5 % do salário, dos quais 4,2 % a seu cargo e 8,3 % a cargo do empregador (SZV). Adianta as despesas, entrega um formulário acompanhado de um recibo detalhado e pago com menos de seis meses, de um encaminhamento com menos de seis meses e de um relatório médico, e a SZV reembolsa com base nas tarifas fixadas por lei após o acordo do seu médico-conselheiro, por transferência, em seis semanas no máximo. Acima do limite salarial, a filiação ZV não está prevista. A Assurance Maladie recorda que o expatriado fora de convenção depende do regime do país de trabalho e deve declarar a sua partida no prazo de um mês. Ver o glossário do contrato local.

O trabalhador destacado continua, segundo a Assurance Maladie, filiado no regime francês durante a sua missão: o seu empregador informa a Urssaf antes da partida, que emite um documento que atesta que a legislação francesa se aplica. Os cuidados são reembolsados mediante faturas pagas, enviadas através da conta ameli ou do formulário S3125, segundo as tarifas francesas. O CLEISS precisa que o destacamento fora de acordo dura três anos, renovável uma vez, e que o trabalhador não está isento das contribuições do país de trabalho; a página da Assurance Maladie recorda um limite geral de 24 meses salvo caso excecional. Um contrato coletivo internacional completa muitas vezes o dispositivo. Ver destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente ou o nómada digital não tem um empregador que retenha o prémio. As páginas da SZV lidas definem o segurado ZV como um trabalhador ou uma pessoa que executa um contrato de trabalho abaixo do limite; não descrevem a filiação de um independente, a confirmar junto da SZV. O CLEISS indica que o trabalhador não assalariado pode aderir à CFE apenas para a cobertura de doença e maternidade. Um seguro internacional que cubra hospitalização, ambulatório e repatriação continua a ser a solução mais completa; ver o seguro para nómadas digitais.

O estudante apresenta o seu pedido de autorização de estudos junto do IBPS. Segundo o CLEISS, para uma estadia de mais de seis meses, um estudante de 20 anos ou mais deixa de estar coberto pelo seguro de doença francês, ao passo que para uma estadia de menos de seis meses um reembolso forfetário dos cuidados imprevistos é possível mas facultativo e sem recurso. O CLEISS recomenda que se verifique o regime local e, se necessário, que se subscreva um seguro privado ou se adira à CFE. Ver o seguro de estudante no estrangeiro.

O reformado não depende nem do formulário S1 nem do cartão europeu, que dizem respeito à União Europeia, ao Espaço Económico Europeu, à Suíça e ao Reino Unido: o seguro de doença francês deixa de reembolsar os seus cuidados no estrangeiro. Pode aderir à CFE ou subscrever um seguro privado. A oferta para reformados da CFE está reservada aos titulares de uma pensão do regime de base francês sem atividade profissional, sem questionário de saúde; cobre apenas os cuidados recebidos no estrangeiro, dependendo os cuidados em França do regime de base. Para as estadias em França, um reformado do regime geral pode ser abrangido pelo Cnarefe, desde que tenha contribuído pelo menos 15 anos desde 1 de julho de 2019; caso contrário contacta o seu organismo de pensão ou subscreve um seguro privado. Ver o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma em Sint Maarten.

O cônjuge e os filhos de um trabalhador ZV podem ser inscritos como beneficiários: cônjuge legalmente registado até aos 59 anos, filhos até aos 24 anos ou 25 anos se estudarem a tempo inteiro, segundo a SZV. Segundo a Assurance Maladie, os membros da família de um reformado só estão cobertos durante as suas estadias em França se uma convenção bilateral o previr: sem convenção, o cônjuge adere à CFE ou subscreve um seguro privado. Ver o seguro para famílias expatriadas.

A CFE é um organismo de proteção social voluntária. No estrangeiro, os seus reembolsos dependem do país dos cuidados e do tipo de ato, em taxa ou em forfait aplicado à despesa real; em França, o terceiro pagador é praticado nos hospitais públicos e privados. Quando o preço local excede a base considerada, a diferença fica a cargo do aderente: o guia reembolsos da CFE detalha este mecanismo.

• Contribuições: dependem do país, do escalão etário e da situação familiar, e calculam-se na tabela da CFE antes de qualquer adesão. Ver contribuições da CFE.
• Prazo de carência: cobertura imediata em caso de adesão antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação no estrangeiro; caso contrário três meses de carência para os menores de 44 anos e seis meses para os maiores de 45 anos, não precisando a página o caso intermédio. Não há questionário de saúde.
• Estadias em França: a oferta principal cobre as estadias de menos de três meses.
• Maternidade: a data de conceção deve ser posterior à adesão; os subsídios diários de maternidade exigem pelo menos dez meses consecutivos de adesão à opção.

No regresso a França, segundo service-public.gouv.fr, um antigo contribuinte da CFE pode beneficiar das suas prestações durante os três meses seguintes ao seu regresso, sob condições. Sem CFE, a cobertura de saúde exige um prazo de residência em França de três meses consecutivos, com o formulário S1106 entregue à CPAM; a retoma de um trabalho em França abre a filiação. Ver o guia reduzir o prazo de carência e a página regresso a França.

O seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos seus limites, após eventual franquia, prazos de carência e exclusões do contrato. As modalidades de pagamento do hospital da ilha (depósito, carta de garantia da seguradora) não puderam ser lidas em direto: verificam-se junto do estabelecimento e da seguradora antes da viagem. Os contratos comparam-se pelo limite anual, a zona de cobertura, a evacuação e a gestão dos antecedentes médicos.

O turista não está segurado pela ZV. A France Diplomatie considera imperativo um contrato de assistência ou um seguro que cubra todas as despesas médicas e a repatriação, precisa que o acesso aos cuidados pode ser recusado sem esta cobertura, mesmo em caso de risco de vida, e que a embaixada de França não pode assumir estas despesas. Segundo o CLEISS, um reembolso forfetário facultativo dos cuidados imprevistos pode ser pedido à caixa francesa no regresso, sem garantia. A assistência do cartão bancário pode completar o dispositivo, com limites a verificar. Ver o seguro de viagem de longa duração.

• Consulta: reembolsada pela ZV com base em tarifas legais, mediante apresentação do recibo pago e de um encaminhamento com menos de seis meses para um especialista; reembolsada pela CFE na sua tabela por país; mediante faturas pagas e tarifas francesas para o destacado; despesas reais para um contrato 1.º euro; a cargo do doente para um turista sem seguro.
• Hospitalização: a cobertura da ZV para a hospitalização e as classes de quarto não é detalhada pelas páginas lidas; a confirmar junto da SZV. As condições de pagamento do hospital não são indicadas. Os cuidados de longa duração dependem do AVBZ.
• Medicamentos: a SZV reembolsa medicamentos e ajudas médicas aos segurados ZV após acordo do médico-conselheiro; reembolsados nas tabelas da CFE; cobertos dentro dos limites de um contrato internacional.
• Cuidados dentários: reservados, do lado da SZV, aos antigos funcionários públicos, funcionários públicos e titulares de um cartão PP; a CFE reembolsa-os segundo as suas tabelas; a maioria dos contratos internacionais cobre-os dentro de um limite anual.
• Ótica: os óculos estão abertos às mesmas categorias de funcionários públicos; dependem sobretudo dos contratos internacionais, com limites por período, a ler no quadro das garantias.
• Maternidade: a licença de maternidade é tratada pela SZV, cujas regras precisas não foram lidas; a CFE exige uma conceção posterior à adesão; os contratos internacionais aplicam em geral um prazo de carência.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.