استرداد تكاليف العلاج في الجبل الأسود: من يسدّد ماذا بحسب وضعكم

الجبل الأسود ليس عضوًا في الاتحاد الأوروبي: فالبطاقة الأوروبية للتأمين الصحي لا تسري فيه. ويوضح مركز CLEISS أن الاتفاقية العامة الفرنسية-اليوغوسلافية المؤرخة 5 يناير 1950، التي يكملها الترتيب الإداري المؤرخ 23 يناير 1967، تظل سارية بين فرنسا والجبل الأسود بموجب اتفاق 26 مارس 2003، الذي دخل حيز التنفيذ في ذلك التاريخ. وهي تخص الأجراء من الجنسية الفرنسية أو الجبل أسودية وتغطي جميع الفروع باستثناء التأمين ضد البطالة، ومنها المرض والأمومة. ولم يؤكد الجبل الأسود رسميًا قط الاتفاقيات القديمة بتبادل رسائل، لكن CLEISS يشير إلى أنه لا حاجة إلى إجراء جديد للإبقاء على الروابط القائمة.

وتفتح الاتفاقية حقوقًا محددة بحسب الوضع، تفصّلها الأقسام التالية؛ وخارج هذه الحالات، فإن الصفة هي التي تحدد الجهة الدافعة: الصندوق الجبل أسودي أو CFE أو التأمين الدولي. وتساعد مفهومَا أساس التعويض و المبلغ المتبقي على عاتق المؤمَّن عليه على المقارنة. ويُعرض عمل الصندوق في دليل النظام الصحي في الجبل الأسود.

الأجير بعقد محلي يخضع للنظام الجبل أسودي، إلا إذا انتدبه صاحب عمله. وينتسبه صاحب عمله إلى الصندوق (FZOCG) باشتراك مرض وأمومة قدره 8.50% على عاتق الأجير و2.30% على عاتق صاحب العمل. ويطلب قبل سفره من صندوقه الفرنسي الاستمارة SE 21-02 لتُحتسب فترات تأمينه الفرنسية. ويمكن أن يُغطّى ذوو حقوقه الذين لا حق فرنسيًا خاصًا بهم بعمله الجبل أسودي، ويسجّلون أنفسهم لدى صندوق التأمين الصحي الأولي (CPAM) في مكان إقامتهم في فرنسا بالاستمارة SE 21-08 التي يصدرها المؤمِّن الجبل أسودي. راجعوا مدخل قاموس المصطلحات عن العقد المحلي.

الأجير المنتدب من صاحب عمل فرنسي يحتفظ بالتأمين الصحي الفرنسي دون اشتراك إضافي. وبالنسبة للعلاج المتلقى في الجبل الأسود، يوجد خياران: إرسال الفواتير المسدَّدة بالاستمارة S 3125c إلى الصندوق الفرنسي، أو توجيه طلب تكفل إلى الهيئة الجبل أسودية مع نسخة من شهادة الخضوع SE 21-01، وهو ما يطبّق التشريع الجبل أسودي. والأسرة المرافقة للأجير تتبع الخيارين نفسيهما؛ والتي تبقى في فرنسا تظل خاضعة للصندوق الفرنسي. وتُدفع التعويضات اليومية من الصندوق الفرنسي، مع إرسال إشعار التوقف عن العمل خلال 48 ساعة. ويقترح مركز CLEISS التحقق مع التأمين التكميلي مما إذا كان ينبغي تكييف العقد، لأن العلاج قد يكون أغلى منه في فرنسا. راجعوا المنتدب أم المغترب و قاموس المصطلحات عن المنتدَب.

العامل المستقل المستقر في الجبل الأسود يدفع للصندوق على دخله الإجمالي المصرَّح به: 10.80% للمرض والأمومة، ضمن مجموع 31.30% أورده مركز CLEISS. وبإمكانه أيضًا اختيار CFE أو تأمين دولي، خصوصًا للوصول إلى الممارسين الخواص وللإعادة إلى الوطن. راجعوا تأمين الرحّالة الرقميين.

الطالب لا تذكره نشرة CLEISS عن الإقامات المؤقتة. وبالنسبة لمؤمَّن جبل أسودي، يبقى الأطفال ذوي حقوق حتى 26 عامًا إن كانوا يدرسون؛ والطالب الفرنسي يختار قبل سن 30 عرض الشباب لدى CFE أو تأمين الطلبة. راجعوا تأمين الطالب في الخارج.

بحسب مركز CLEISS، يمكن لمواطن فرنسي أو جبل أسودي يتقاضى معاشًا فرنسيًا لأجير أن يحصل على التغطية المرضية في الجبل الأسود إن لم يكن له حق بموجب التشريع الجبل أسودي. ولا يتلقى أي شهادة قبل السفر: فيتوجه إلى صندوق الضمان الاجتماعي في مكان إقامته في الجبل الأسود، الذي يتحقق مما إذا كان التشريع المحلي يغطيه. وإذا لم يكن، يرسل الاستمارة SE 21-34 إلى الهيئة الفرنسية التي تدفع معاشه الأساسي، فتصدر إما الاستمارة SE 21-35 (شهادة حق) وإما SE 21-36 (إخطار برفض). وفي حال الموافقة، يغطي الصندوق الجبل أسودي علاجه وعلاج ذوي حقوقه الذين يعيشون معه، كأنه يخضع للقانون الجبل أسودي وحده.

وبالاستمارة SE 21-35، يغطي القانون الفرنسي علاج المتقاعد أثناء إقاماته المؤقتة في فرنسا؛ ولا يُغطّى سوى صاحب المعاش وأطفاله القاصرون، أما الزوج المقيم في الخارج فلا يُغطّى، ومن هنا أهمية تأمين خاص. والاستشفاء لأكثر من شهر يفترض موافقة مسبقة من CPAM بعد مراقبة طبية. وتقترح CFE فضلًا عن ذلك عرض المتقاعدين. راجعوا دليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج وصفحة التقاعد في الجبل الأسود.

CFE تسترد في الخارج على أساس نسبة أو مبلغ جزافي خاص ببلد العلاج، يُطبَّق على النفقات الفعلية: ومثال الصندوق كشف لدى طبيب عام فرنسي مقدَّر بـ25 يورو ويُسترد بنسبة 70%، أي 21 يورو. وفي فرنسا، تتبع مبادئ الضمان الاجتماعي الفرنسي (Assurance Maladie) مع الدفع المباشر عبر الطرف الثالث، لإقامات تقل عن ثلاثة أشهر. وتختلف التعريفات بحسب العمر والعرض المختار. ولا تُطبَّق أي فترة انتظار إذا تم الانخراط قبل السفر أو خلال ثلاثة أشهر من الاستقرار؛ وبعد ذلك، تكون ثلاثة أشهر قبل سن 45 وستة أشهر ابتداءً من سن 45. وتفترض الأمومة حملًا لاحقًا للانخراط. راجعوا استرداد تكاليف CFE.

التأمين الصحي الدولي من أول يورو يسترد النفقات الفعلية ضمن سقوفه، بعد مبلغ تحمل محتمل وفترات انتظار واستثناءات. وتذكّر France Diplomatie (وزارة الخارجية الفرنسية) بأن السفارة لا تستطيع دفع النفقات الطبية وبأنه ينبغي الاحتفاظ بأموال لاستشفاء أو إعادة إلى الوطن أو إجلاء.

السائح الفرنسي لا يستفيد من تكفل مباشر: فيذكّر مركز CLEISS بأن الاستمارة SE 21-04 A، التي تُطلب من CPAM قبل السفر، موجهة حصرًا للرعايا الجبل أسوديين المقيمين إقامة مؤقتة أثناء إجازة مدفوعة، مع استبعاد مزدوجي الجنسية الفرنسية-الجبل أسودية. ويمكن للمؤمَّنين الآخرين أن يطلبوا من صندوقهم، عند العودة، استرداد العلاج غير المتوقع بفواتير مسدَّدة، وهو ما يصفه مركز CLEISS بأنه إمكانية لا التزام؛ ولا تُدفع التعويضات اليومية إلا عند العودة، بتوقف عن العمل يصدره طبيب يمارس في فرنسا. راجعوا تأمين السفر الطويل.

عند العودة إلى فرنسا، تُطبَّق فترة انتظار مدتها 3 أشهر على فرنسي دون نشاط مهني قبل الانتساب إلى CPAM في إطار PUMa؛ أما منخرط CFE دون نشاط فيستفيد مجانًا من إبقاء الحقوق خلال الأشهر الثلاثة التالية للعودة (الضمان الاجتماعي الفرنسي). راجعوا تقليص فترة الانتظار و العودة إلى فرنسا.

• الكشف: مساهمة قدرها نحو 20% لدى الطبيب العام و40% لدى الأخصائي للمؤمَّن لدى الصندوق؛ ويُسترد بالتعريفة الفرنسية بفاتورة أو وفق القانون الجبل أسودي للمنتدب؛ وبجدول البلد لدى CFE؛ وبالنفقات الفعلية ضمن سقوف عقد من أول يورو.
• الاستشفاء: بوصفة من الطبيب العام ضمن شبكة الصندوق؛ والدفع المباشر عبر الطرف الثالث لدى CFE في فرنسا؛ وتكفل مباشر ممكن بعقد دولي.
• الأدوية: تُسترد إن كانت موصوفة وواردة في قائمة الصندوق؛ وجداول CFE؛ وسقوف العقود.
• الأسنان: طبيب أسنان معالج مطلوب للمؤمَّن لدى الصندوق، بمساهمة 20%؛ ومشمولة لدى CFE بحسب جداولها وفي معظم العقود الدولية بسقف سنوي.
• البصريات: تدخل أساسًا في العقود الدولية، بسقوف لكل فترة.
• الأمومة: علاج مجاني أثناء الحمل والولادة و12 شهرًا بعدها للمؤمَّنة لدى الصندوق؛ وتشترط CFE حملًا بعد الانخراط.

ويقدّم دليل الاسترداد وصفحة التأمين الصحي للمغتربين مراجع؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.