Remboursement des soins au Monténégro : qui rembourse quoi selon votre situation

Le Monténégro n’est pas membre de l’Union européenne : la carte européenne d’assurance maladie n’y a pas cours. Le CLEISS précise que la convention générale franco-yougoslave du 5 janvier 1950, complétée par l’arrangement administratif du 23 janvier 1967, reste applicable entre la France et le Monténégro en vertu de l’accord du 26 mars 2003, entré en vigueur à cette date. Elle concerne les travailleurs salariés de nationalité française ou monténégrine et couvre toutes les branches sauf l’assurance chômage, dont la maladie et la maternité. Le Monténégro n’a jamais confirmé formellement par échange de lettres les anciens accords, mais le CLEISS indique qu’aucune nouvelle procédure n’est nécessaire pour maintenir les liens existants.

La convention ouvre des droits précis selon la situation, que détaillent les sections suivantes ; hors de ces cas, c’est le statut qui désigne le payeur : caisse monténégrine, CFE ou assurance internationale. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer. Le fonctionnement de la caisse est présenté dans le guide système de santé monténégrin.

Le salarié en contrat local relève du régime monténégrin, sauf s’il est détaché par son employeur. Il est affilié par son employeur à la caisse (FZOCG) avec 8,50 % de cotisation maladie-maternité côté salarié et 2,30 % côté employeur. Il demande avant son départ à sa caisse française le formulaire SE 21-02 pour que ses périodes d’assurance françaises soient prises en compte. Ses ayants droit qui n’ont pas de droit français propre peuvent être couverts par son emploi monténégrin et s’inscrivent à la CPAM de leur résidence en France avec le formulaire SE 21-08 délivré par l’assureur monténégrin. Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché par un employeur français garde l’assurance maladie française sans cotisation supplémentaire. Pour les soins reçus au Monténégro, deux options s’offrent : envoyer à la caisse française les factures acquittées avec le formulaire S 3125c, ou adresser à l’organisme monténégrin une demande de prise en charge avec une copie du certificat d’assujettissement SE 21-01, ce qui applique la législation monténégrine. La famille qui accompagne le salarié suit les mêmes options ; celle qui reste en France continue de relever de la caisse française. Les indemnités journalières sont versées par la caisse française, avec un avis d’arrêt envoyé dans les 48 heures. Le CLEISS suggère de vérifier avec la complémentaire si le contrat doit être adapté, car les soins peuvent coûter plus cher qu’en France. Voir détaché ou expatrié et le glossaire du détaché.

L’indépendant installé au Monténégro cotise à la caisse sur son revenu brut déclaré : 10,80 % pour la maladie et la maternité, dans le total de 31,30 % relevé par le CLEISS. Il peut aussi choisir la CFE ou une assurance internationale, notamment pour accéder aux praticiens privés et au rapatriement. Voir l’assurance nomade digital.

L’étudiant n’est pas mentionné par la fiche du CLEISS sur les séjours temporaires. Pour un assuré monténégrin, les enfants restent ayants droit jusqu’à 26 ans s’ils étudient ; un étudiant français choisit avant 30 ans l’offre JeunExpat de la CFE ou une assurance étudiante. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Selon le CLEISS, un ressortissant français ou monténégrin qui perçoit une pension française de salarié peut obtenir la couverture maladie au Monténégro s’il n’a pas de droit selon la législation monténégrine. Il ne reçoit aucun certificat avant le départ : il s’adresse à la caisse de sécurité sociale de son lieu de résidence au Monténégro, qui vérifie si la législation locale le couvre. Dans la négative, elle envoie le formulaire SE 21-34 à l’organisme français qui paie sa pension de base, lequel délivre soit le formulaire SE 21-35 (attestation de droit), soit le SE 21-36 (notification de refus). En cas d’accord, la caisse monténégrine couvre ses soins et ceux de ses ayants droit qui vivent avec lui, comme s’il relevait uniquement du droit monténégrin.

Avec le formulaire SE 21-35, le droit français couvre les soins du retraité lors de ses séjours temporaires en France ; seuls le pensionné et ses enfants mineurs sont couverts, un conjoint qui réside à l’étranger ne l’étant pas, d’où l’intérêt d’une assurance privée. Une hospitalisation de plus d’un mois suppose l’accord préalable de la CPAM après contrôle médical. La CFE propose en outre l’offre SeniorExpat. Voir le guide assurance maladie du retraité à l’étranger et la page retraite au Monténégro.

La CFE rembourse à l’étranger sur un taux ou un forfait propre au pays de soins, appliqué aux dépenses réelles : l’exemple de la caisse est une consultation de généraliste français fixée à 25 € et remboursée à 70 %, soit 21 €. En France, elle suit les principes de l’Assurance Maladie avec tiers payant, pour des séjours de moins de trois mois. La cotisation dépend de l’âge, du pays et de l’offre (MondExpat, JeunExpat, SeniorExpat) ; les montants à jour sont sur cfe.fr. Aucune carence ne s’applique si l’adhésion a lieu avant le départ ou dans les trois mois de l’installation ; ensuite, elle est de trois mois avant 45 ans et de six mois à partir de 45 ans. La maternité suppose une conception postérieure à l’adhésion. Voir remboursements CFE.

L’assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans la limite de ses plafonds, après franchise éventuelle, carences et exclusions. France Diplomatie rappelle que l’ambassade ne peut pas payer les frais médicaux et qu’il faut garder des fonds pour une hospitalisation, un rapatriement ou une évacuation.

Le touriste français ne bénéficie pas d’une prise en charge directe : le CLEISS rappelle que le formulaire SE 21-04 A, demandé avant le départ à la CPAM, s’adresse uniquement aux ressortissants monténégrins en séjour temporaire pendant un congé payé, la double nationalité franco-monténégrine étant exclue. Les autres assurés peuvent demander à leur caisse, au retour, le remboursement des soins inopinés sur factures acquittées, ce que le CLEISS décrit comme une possibilité et non une obligation ; les indemnités journalières ne sont versées qu’au retour, sur arrêt établi par un médecin exerçant en France. Voir l’assurance voyage longue durée.

Au retour en France, un délai de carence de 3 mois s’applique à un Français sans activité professionnelle avant l’affiliation à la CPAM au titre de la PUMa ; un adhérent CFE sans activité bénéficie gratuitement d’un maintien de droits pendant les 3 mois suivant le retour (Assurance Maladie). Voir réduire le délai de carence et retour en France.

• Consultation : participation d’environ 20 % chez le généraliste, 40 % chez le spécialiste pour un assuré de la caisse ; remboursée au tarif français sur facture ou selon le droit monténégrin pour le détaché ; au barème du pays pour la CFE ; aux frais réels dans les plafonds d’un contrat 1er euro.
• Hospitalisation : sur prescription du généraliste dans le réseau de la caisse ; tiers payant CFE en France ; prise en charge directe possible avec un contrat international.
• Médicaments : remboursés s’ils sont prescrits et figurent sur la liste de la caisse ; barèmes CFE ; plafonds des contrats.
• Dentaire : dentiste traitant requis pour l’assuré de la caisse, avec 20 % de participation ; inclus à la CFE selon ses barèmes et dans la plupart des contrats internationaux selon un plafond annuel.
• Optique : relève surtout des contrats internationaux, avec des plafonds par période.
• Maternité : soins gratuits pendant la grossesse, l’accouchement et 12 mois après pour l’assurée de la caisse ; la CFE exige une conception après l’adhésion.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.