Reembolso de la asistencia sanitaria en Montenegro: quién paga qué según su situación

Montenegro no es miembro de la Unión Europea: la tarjeta sanitaria europea no tiene validez allí. El CLEISS precisa que el convenio general franco-yugoslavo del 5 de enero de 1950, completado por el acuerdo administrativo del 23 de enero de 1967, sigue siendo aplicable entre Francia y Montenegro en virtud del acuerdo del 26 de marzo de 2003, en vigor en esa fecha. Afecta a los trabajadores asalariados de nacionalidad francesa o montenegrina y cubre todas las ramas salvo el seguro de desempleo, entre ellas la enfermedad y la maternidad. Montenegro nunca confirmó formalmente mediante canje de cartas los antiguos acuerdos, pero el CLEISS indica que no es necesario ningún procedimiento nuevo para mantener los vínculos existentes.

El convenio abre derechos precisos según la situación, que detallan las secciones siguientes; fuera de esos casos, es el estatus el que designa al pagador: caja montenegrina, CFE o seguro internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar. El funcionamiento de la caja se presenta en la guía sistema de salud montenegrino.

El asalariado con contrato local depende del régimen montenegrino, salvo que su empleador lo desplace. Lo afilia su empleador a la caja (FZOCG) con un 8,50% de cotización de enfermedad y maternidad a cargo del trabajador y un 2,30% a cargo del empleador. Antes de su salida pide a su caja francesa el formulario SE 21-02 para que se tengan en cuenta sus períodos de seguro franceses. Sus beneficiarios que no tienen derecho francés propio pueden estar cubiertos por su empleo montenegrino y se inscriben en la CPAM (caja primaria de seguro de enfermedad) de su residencia en Francia con el formulario SE 21-08 expedido por el asegurador montenegrino. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés conserva el seguro de enfermedad francés sin cotización adicional. Para la asistencia recibida en Montenegro, tiene dos opciones: enviar a la caja francesa las facturas abonadas con el formulario S 3125c, o dirigir al organismo montenegrino una solicitud de cobertura con una copia del certificado de sujeción SE 21-01, lo que aplica la legislación montenegrina. La familia que acompaña al asalariado sigue las mismas opciones; la que se queda en Francia sigue dependiendo de la caja francesa. Las prestaciones diarias las abona la caja francesa, con un aviso de baja enviado en las 48 horas siguientes. El CLEISS sugiere comprobar con el seguro complementario si el contrato debe adaptarse, ya que la asistencia puede costar más que en Francia. Véanse desplazado o expatriado y el glosario sobre el desplazado.

El autónomo instalado en Montenegro cotiza a la caja sobre sus ingresos brutos declarados: 10,80% para la enfermedad y la maternidad, dentro del total del 31,30% que recoge el CLEISS. También puede elegir la CFE o un seguro internacional, en particular para acceder a los profesionales privados y a la repatriación. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante no se menciona en la ficha del CLEISS sobre las estancias temporales. Para un asegurado montenegrino, los hijos siguen siendo beneficiarios hasta los 26 años si estudian; un estudiante francés elige antes de los 30 años la oferta jóvenes de la CFE o un seguro de estudiante. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

Según el CLEISS, un nacional francés o montenegrino que percibe una pensión francesa de asalariado puede obtener la cobertura de enfermedad en Montenegro si no tiene derecho según la legislación montenegrina. No recibe ningún certificado antes de la salida: se dirige a la caja de seguridad social de su lugar de residencia en Montenegro, que comprueba si la legislación local lo cubre. En caso negativo, envía el formulario SE 21-34 al organismo francés que abona su pensión básica, el cual expide bien el formulario SE 21-35 (certificado de derecho), bien el SE 21-36 (notificación de denegación). En caso de acuerdo, la caja montenegrina cubre su asistencia y la de sus beneficiarios que viven con él, como si dependiera únicamente del derecho montenegrino.

Con el formulario SE 21-35, el derecho francés cubre la asistencia del jubilado durante sus estancias temporales en Francia; solo están cubiertos el pensionista y sus hijos menores, ya que un cónyuge que resida en el extranjero no lo está, de ahí el interés de un seguro privado. Una hospitalización de más de un mes supone el acuerdo previo de la CPAM tras un control médico. La CFE ofrece además su oferta jubilados. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Montenegro.

La CFE reembolsa en el extranjero según un porcentaje o un importe fijo propio del país de la asistencia, aplicado a los gastos reales: el ejemplo de la caja es una consulta de médico general francés fijada en 25 € y reembolsada al 70%, es decir, 21 €. En Francia sigue los principios de la Assurance Maladie con tercero pagador, para estancias de menos de tres meses. Las ofertas principal, jóvenes y jubilados tienen una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida. No se aplica ninguna carencia si la adhesión tiene lugar antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; después, es de tres meses antes de los 45 años y de seis meses a partir de los 45 años. La maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Véase reembolsos de la CFE.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites, tras la franquicia eventual, las carencias y las exclusiones. France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recuerda que la embajada no puede pagar los gastos médicos y que hay que guardar fondos para una hospitalización, una repatriación o una evacuación.

El turista francés no se beneficia de una cobertura directa: el CLEISS recuerda que el formulario SE 21-04 A, que se pide antes de la salida a la CPAM, se dirige únicamente a los nacionales montenegrinos en estancia temporal durante unas vacaciones pagadas, quedando excluida la doble nacionalidad franco-montenegrina. Los demás asegurados pueden pedir a su caja, al regresar, el reembolso de la asistencia imprevista con facturas abonadas, lo que el CLEISS describe como una posibilidad y no una obligación; las prestaciones diarias solo se abonan al regreso, con una baja extendida por un médico que ejerza en Francia. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Al regresar a Francia, se aplica un plazo de carencia de 3 meses a un francés sin actividad profesional antes de la afiliación a la CPAM por la PUMa; un adherente de la CFE sin actividad disfruta gratuitamente de un mantenimiento de derechos durante los 3 meses siguientes al regreso (Assurance Maladie). Véanse reducir el plazo de carencia y regreso a Francia.

• Consulta: participación de en torno al 20% con el médico general y del 40% con el especialista para un asegurado de la caja; reembolsada a la tarifa francesa con factura o según el derecho montenegrino para el desplazado; según el baremo del país para la CFE; a gastos reales dentro de los límites de un contrato de primer euro.
• Hospitalización: con prescripción del médico general dentro de la red de la caja; tercero pagador de la CFE en Francia; posible cobertura directa con un contrato internacional.
• Medicamentos: reembolsados si están prescritos y figuran en la lista de la caja; baremos de la CFE; límites de los contratos.
• Dental: dentista de cabecera exigido para el asegurado de la caja, con un 20% de participación; incluido en la CFE según sus baremos y en la mayoría de los contratos internacionales según un límite anual.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con límites por período.
• Maternidad: asistencia gratuita durante el embarazo, el parto y 12 meses después para la asegurada de la caja; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.