Reembolso dos cuidados no Montenegro: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

O Montenegro não é membro da União Europeia: o cartão europeu de seguro de doença não tem aí curso. O CLEISS precisa que a convenção geral franco-jugoslava de 5 de janeiro de 1950, completada pelo ajuste administrativo de 23 de janeiro de 1967, continua aplicável entre a França e o Montenegro por força do acordo de 26 de março de 2003, entrado em vigor nessa data. Diz respeito aos trabalhadores assalariados de nacionalidade francesa ou montenegrina e cobre todos os ramos exceto o seguro de desemprego, entre os quais a doença e a maternidade. O Montenegro nunca confirmou formalmente por troca de cartas os antigos acordos, mas o CLEISS indica que nenhum novo procedimento é necessário para manter as ligações existentes.

A convenção abre direitos precisos consoante a situação, que as secções seguintes detalham; fora desses casos, é o estatuto que designa o pagador: caixa montenegrina, CFE ou seguro internacional. As noções de base de reembolso e de parte a cargo do doente ajudam a comparar. O funcionamento da caixa está apresentado no guia sistema de saúde montenegrino.

O assalariado em contrato local está abrangido pelo regime montenegrino, salvo se for destacado pelo seu empregador. É filiado pelo seu empregador na caixa (FZOCG) com 8,50 % de contribuição doença-maternidade do lado do trabalhador e 2,30 % do lado do empregador. Pede antes da partida à sua caixa francesa o impresso SE 21-02 para que os seus períodos de seguro franceses sejam tidos em conta. Os seus beneficiários que não têm direito francês próprio podem ser cobertos pelo seu emprego montenegrino e inscrevem-se na CPAM (caixa primária de seguro de doença) da sua residência em França com o impresso SE 21-08 emitido pelo segurador montenegrino. Ver o glossário do contrato local.

O assalariado destacado por um empregador francês mantém o seguro de doença francês sem contribuição suplementar. Para os cuidados recebidos no Montenegro, apresentam-se duas opções: enviar à caixa francesa as faturas pagas com o impresso S 3125c, ou dirigir ao organismo montenegrino um pedido de tomada a cargo com uma cópia do certificado de sujeição SE 21-01, o que aplica a legislação montenegrina. A família que acompanha o assalariado segue as mesmas opções; a que fica em França continua a depender da caixa francesa. Os subsídios diários são pagos pela caixa francesa, com um aviso de baixa enviado nas 48 horas seguintes. O CLEISS sugere verificar com o seguro complementar se o contrato deve ser adaptado, pois os cuidados podem custar mais do que em França. Ver destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente instalado no Montenegro contribui para a caixa sobre o seu rendimento bruto declarado: 10,80 % para a doença e a maternidade, no total de 31,30 % registado pelo CLEISS. Pode também escolher a CFE ou um seguro internacional, nomeadamente para aceder aos profissionais privados e à repatriação. Ver o seguro para nómadas digitais.

O estudante não é mencionado pela ficha do CLEISS sobre as estadias temporárias. Para um segurado montenegrino, os filhos continuam a ser beneficiários até aos 26 anos se estudarem; um estudante francês escolhe antes dos 30 anos a oferta jovens da CFE ou um seguro de estudante. Ver o seguro de estudante no estrangeiro.

Segundo o CLEISS, um nacional francês ou montenegrino que aufere uma pensão francesa de assalariado pode obter a cobertura de doença no Montenegro se não tiver direito segundo a legislação montenegrina. Não recebe nenhum certificado antes da partida: dirige-se à caixa de segurança social do seu local de residência no Montenegro, que verifica se a legislação local o cobre. Em caso negativo, envia o impresso SE 21-34 ao organismo francês que paga a sua pensão de base, o qual emite quer o impresso SE 21-35 (atestado de direito), quer o SE 21-36 (notificação de recusa). Em caso de acordo, a caixa montenegrina cobre os seus cuidados e os dos seus beneficiários que vivem com ele, como se dependesse unicamente do direito montenegrino.

Com o impresso SE 21-35, o direito francês cobre os cuidados do reformado durante as suas estadias temporárias em França; apenas o pensionista e os seus filhos menores são cobertos, não o sendo um cônjuge que resida no estrangeiro, daí o interesse de um seguro privado. Uma hospitalização de mais de um mês pressupõe o acordo prévio da CPAM após controlo médico. A CFE propõe além disso a oferta para reformados. Ver o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma no Montenegro.

A CFE reembolsa no estrangeiro segundo uma taxa ou um montante fixo próprio do país de tratamento, aplicado às despesas reais: o exemplo da caixa é uma consulta de clínica geral francesa fixada em 25 € e reembolsada a 70 %, ou seja, 21 €. Em França, segue os princípios da Assurance Maladie com terceiro pagador, para estadias de menos de três meses. A contribuição depende da oferta escolhida (principal, jovens ou reformados), da idade e da situação familiar. Nenhuma carência se aplica se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação; depois, é de três meses antes dos 45 anos e de seis meses a partir dos 45 anos. A maternidade pressupõe uma conceção posterior à adesão. Ver reembolsos CFE.

O seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos seus limites máximos, após eventual franquia, carências e exclusões. A France Diplomatie (o portal do Ministério francês dos Negócios Estrangeiros) lembra que a embaixada não pode pagar as despesas médicas e que é preciso guardar fundos para uma hospitalização, uma repatriação ou uma evacuação.

O turista francês não beneficia de uma tomada a cargo direta: o CLEISS lembra que o impresso SE 21-04 A, pedido antes da partida à CPAM, se dirige unicamente aos nacionais montenegrinos em estadia temporária durante férias pagas, sendo a dupla nacionalidade franco-montenegrina excluída. Os outros segurados podem pedir à sua caixa, no regresso, o reembolso dos cuidados inopinados mediante faturas pagas, o que o CLEISS descreve como uma possibilidade e não uma obrigação; os subsídios diários só são pagos no regresso, mediante baixa estabelecida por um médico que exerça em França. Ver o seguro de viagem de longa duração.

No regresso a França, um prazo de carência de 3 meses aplica-se a um francês sem atividade profissional antes da filiação na CPAM a título da PUMa (proteção universal de doença); um aderente da CFE sem atividade beneficia gratuitamente de uma manutenção de direitos durante os 3 meses seguintes ao regresso (Assurance Maladie). Ver reduzir o período de carência e regresso a França.

• Consulta: comparticipação de cerca de 20 % no clínico geral, 40 % no especialista para um segurado da caixa; reembolsada à tarifa francesa mediante fatura ou segundo o direito montenegrino para o destacado; pela tabela do país para a CFE; em despesas reais dentro dos limites de um contrato ao 1.º euro.
• Hospitalização: mediante prescrição do clínico geral na rede da caixa; terceiro pagador CFE em França; tomada a cargo direta possível com um contrato internacional.
• Medicamentos: reembolsados se forem prescritos e constarem da lista da caixa; tabelas da CFE; limites dos contratos.
• Dentário: dentista assistente exigido para o segurado da caixa, com 20 % de comparticipação; incluído na CFE segundo as suas tabelas e na maioria dos contratos internacionais segundo um limite anual.
• Ótica: depende sobretudo dos contratos internacionais, com limites por período.
• Maternidade: cuidados gratuitos durante a gravidez, o parto e 12 meses depois para a segurada da caixa; a CFE exige uma conceção após a adesão.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.