استرداد تكاليف العلاج في مقدونيا الشمالية: من يسدّد ماذا بحسب وضعكم

مقدونيا الشمالية ليست عضوًا في الاتحاد الأوروبي: وتذكّر France Diplomatie (وزارة الخارجية الفرنسية) بأن البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي غير صالحة فيها. ويوضح مركز CLEISS أن الاتفاقية العامة الفرنسية-اليوغوسلافية المؤرخة 5 يناير 1950، التي يكملها الترتيب الإداري المؤرخ 23 يناير 1967، تُطبَّق بين فرنسا ومقدونيا الشمالية منذ تبادل الرسائل في باريس (13 ديسمبر 1995) وفي سكوبيا (14 ديسمبر 1995)، النافذ منذ 14 ديسمبر 1995. وهي تخص الأجراء من الجنسية الفرنسية أو المقدونية وتغطي جميع الفروع باستثناء تأمين البطالة: المرض والأمومة والعجز والشيخوخة والورثة وحوادث العمل والأمراض المهنية والإعانات الأسرية والوفاة.

وتفتح الاتفاقية حقوقًا محددة بحسب الوضع، مفصَّلة أدناه؛ وخارج هذه الحالات، فإن الصفة هي التي تحدد الجهة الدافعة: الصندوق المقدوني أو CFE أو التأمين الدولي. وتساعد مفهومَا أساس التعويض و المبلغ المتبقي على عاتق المؤمَّن عليه على المقارنة. ويُعرض عمل الصندوق في دليل النظام الصحي في مقدونيا الشمالية.

الأجير بعقد محلي ينتسبه صاحب عمله إلى الصندوق، الذي يتحمل وحده الاشتراكات (7.3% من الأجر الإجمالي للمرض والأمومة). والعلاج العيني مفتوح من اليوم الأول، بمساهمة من 10% إلى 20% من الكلفة بحسب نوع العلاج باستثناء الطوارئ، وسقف سنوي محدد بـ70% من متوسط الأجر الصافي الشهري للسنة السابقة. والعلاج في مؤسسة غير متعاقدة يبقى على نفقة المريض: ويتيح تأمين تكميلي خاص الوصول المباشر إلى هذا القطاع. راجعوا مدخل قاموس المصطلحات عن العقد المحلي.

الأجير المنتدب من شركة مقيمة في فرنسا يحتفظ بالتأمين الصحي الفرنسي دون اشتراك إضافي. وبالنسبة للعلاج المتلقى في مقدونيا الشمالية، يوجد خياران: إرسال الفواتير المسدَّدة بالاستمارة S 3125c إلى الصندوق الفرنسي، أو توجيه طلب تكفل إلى الهيئة المقدونية مع نسخة من شهادة الخضوع SE 21-01، وهو ما يطبّق التشريع المقدوني. والأسرة المرافقة له تتبع الخيارين نفسيهما؛ والتي تبقى في فرنسا تظل خاضعة للصندوق الفرنسي. وتُدفع التعويضات اليومية من الصندوق الفرنسي، مع إرسال إشعار التوقف عن العمل خلال 48 ساعة؛ وتستمر CAF في صرف الإعانات الأسرية. ويقترح مركز CLEISS التحقق مع التأمين التكميلي مما إذا كان ينبغي تكييف العقد، لأن العلاج قد يكون أغلى منه في فرنسا. راجعوا المنتدب أم المغترب و قاموس المصطلحات عن المنتدَب.

العامل المستقل المستقر في مقدونيا الشمالية يدفع للصندوق بالنسبة الإجمالية نفسها لصاحب العمل، أي 31%، منها 7.3% للمرض والأمومة. وبإمكانه أيضًا اختيار CFE أو تأمين دولي، خصوصًا للوصول إلى العيادات الخاصة وللإعادة إلى الوطن. راجعوا تأمين الرحّالة الرقميين.

الطالب لا تذكره نشرة CLEISS عن الإقامات المؤقتة. ويغطي برنامج الدولة المقدونية الأطفال دون 18 عامًا، أو 27 عامًا إن كانوا يدرسون، لكن وصول طالب أجنبي يُؤكَّد لدى الصندوق والمؤسسة. وقبل سن 30، تقترح CFE عرض الشباب؛ ويكمّل ذلك عقود تأمين الطلبة. راجعوا تأمين الطالب في الخارج.

بحسب مركز CLEISS، يمكن لمواطن فرنسي أو مقدوني يتقاضى معاشًا فرنسيًا للشيخوخة من نظام الأجراء أن يحصل على التغطية المرضية في مقدونيا الشمالية، إن لم يكن له حق بموجب التشريع المقدوني. ولا تُسلَّم أي شهادة قبل السفر: فيتوجه المتقاعد إلى صندوق الضمان الاجتماعي في مكان إقامته، الذي يتحقق من أنه غير مؤمَّن محليًا، ثم يرسل الاستمارة SE 21-34 إلى الهيئة الفرنسية التي تدفع معاشه الأساسي؛ وتصدر هذه الاستمارة SE 21-35 (حق مؤكَّد) أو SE 21-36 (رفض). وبالاستمارة SE 21-35، يغطي الصندوق المقدوني علاجه وعلاج ذوي حقوقه الذين يعيشون معه، كأنه لا يتقاضى معاشًا إلا بموجب التشريع المقدوني.

وبهذه الاستمارة، يُغطّى علاج المتقاعد أثناء إقاماته المؤقتة في فرنسا بحسب القانون الفرنسي، بموافقة مسبقة من CPAM بعد مراقبة طبية للاستشفاء لأكثر من شهر؛ ولا يُغطّى سوى صاحب المعاش وأطفاله القاصرون، أما الزوج المقيم في الخارج فلا يُغطّى، ومن هنا أهمية تأمين خاص. وتقترح CFE فضلًا عن ذلك عرض المتقاعدين. راجعوا دليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج وصفحة التقاعد في مقدونيا الشمالية.

CFE تسترد في الخارج على أساس نسبة أو مبلغ جزافي خاص ببلد العلاج، يُطبَّق على النفقات الفعلية: ومثال الصندوق كشف لدى طبيب عام فرنسي مقدَّر بـ25 يورو ويُسترد بنسبة 70%، أي 21 يورو. وفي فرنسا، تتبع مبادئ الضمان الاجتماعي الفرنسي (Assurance Maladie) مع الدفع المباشر عبر الطرف الثالث، لإقامات تقل عن ثلاثة أشهر. وتختلف التعريفات بحسب العمر والعرض المختار. ولا تُطبَّق أي فترة انتظار إذا تم الانخراط قبل السفر أو خلال ثلاثة أشهر من الاستقرار؛ وبعد ذلك، تكون ثلاثة أشهر قبل سن 45 وستة أشهر ابتداءً من سن 45. وتفترض الأمومة حملًا لاحقًا للانخراط. راجعوا استرداد تكاليف CFE.

التأمين الصحي الدولي من أول يورو يسترد النفقات الفعلية ضمن سقوفه، بعد مبلغ تحمل محتمل وفترات انتظار واستثناءات. وتذكّر France Diplomatie بأن نفقات الإعادة الصحية إلى الوطن قد تكون مرتفعة جدًا، وتوصي بشدة بتغطية يُكتتب بها في فرنسا قبل السفر.

السائح الفرنسي لا يستفيد من تكفل مباشر: فيذكّر مركز CLEISS بأن الاستمارة SE 21-04 A، التي تُطلب من CPAM قبل السفر، موجهة حصرًا للرعايا المقدونيين المقيمين إقامة مؤقتة أثناء إجازة مدفوعة، مع استبعاد مزدوجي الجنسية الفرنسية-المقدونية. ويمكن للمؤمَّنين الآخرين أن يطلبوا من صندوقهم، عند العودة، استرداد العلاج غير المتوقع بفواتير مسدَّدة، وهو ما يصفه مركز CLEISS بأنه إمكانية لا التزام؛ ولا تُدفع التعويضات اليومية إلا عند العودة، بتوقف عن العمل يصدره طبيب يمارس في فرنسا. راجعوا تأمين السفر الطويل.

عند العودة إلى فرنسا، تُطبَّق فترة انتظار مدتها 3 أشهر على فرنسي دون نشاط مهني قبل الانتساب إلى CPAM في إطار PUMa؛ أما منخرط CFE دون نشاط فيستفيد مجانًا من إبقاء الحقوق خلال الأشهر الثلاثة التالية للعودة (الضمان الاجتماعي الفرنسي). راجعوا تقليص فترة الانتظار و العودة إلى فرنسا.

• الكشف: مساهمة من 10% إلى 20% للمؤمَّن لدى الصندوق، وبإحالة من الطبيب العام لدى الأخصائي؛ ويُسترد بالتعريفة الفرنسية بفاتورة أو وفق القانون المقدوني للمنتدب؛ وبجدول البلد لدى CFE؛ وبالنفقات الفعلية ضمن سقوف عقد من أول يورو.
• الاستشفاء: مستشفيات عامة أو مؤسسات خاصة متعاقدة للمؤمَّن؛ والدفع المباشر عبر الطرف الثالث لدى CFE في فرنسا؛ وتكفل مباشر ممكن بعقد دولي.
• الأدوية: لا تُسترد سوى الأدوية المدرجة، بمساهمة من 5% إلى 20%؛ وجداول CFE؛ وسقوف العقود.
• الأسنان: الفحوص الدورية والوقاية الأولية فقط، مع 20% على عاتق المريض للمؤمَّن لدى الصندوق؛ ومشمولة لدى CFE بحسب جداولها وفي معظم العقود الدولية بسقف سنوي.
• البصريات: تدخل أساسًا في العقود الدولية، بسقوف لكل فترة.
• الأمومة: إجازة 9 أشهر بنسبة 100% من متوسط الأجر بعد ستة أشهر من الاشتراك للمؤمَّنة لدى الصندوق؛ وتشترط CFE حملًا بعد الانخراط؛ وتطبّق العقود الدولية عمومًا فترة انتظار على الأمومة.

ويقدّم دليل الاسترداد وصفحة التأمين الصحي للمغتربين مراجع؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.