Reembolso de cuidados na Macedónia do Norte: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

A Macedónia do Norte não é membro da União Europeia: o France Diplomatie (o site do Ministério francês dos Negócios Estrangeiros) recorda que o cartão europeu de seguro de doença não é aí válido. O CLEISS precisa que a convenção geral franco-jugoslava de 5 de janeiro de 1950, completada pelo acordo administrativo de 23 de janeiro de 1967, se aplica entre a França e a Macedónia do Norte desde a troca de cartas de Paris (13 de dezembro de 1995) e de Skopje (14 de dezembro de 1995), entrada em vigor a 14 de dezembro de 1995. Diz respeito aos trabalhadores assalariados de nacionalidade francesa ou macedónia e abrange todos os ramos exceto o seguro de desemprego: doença-maternidade, invalidez, velhice e sobrevivência, acidentes de trabalho e doenças profissionais, prestações familiares e morte.

A convenção abre direitos precisos consoante a situação, detalhados abaixo; fora destes casos, é o estatuto que designa o pagador: Fundo macedónio, CFE ou seguro internacional. As noções de base de reembolso e de encargo restante ajudam a comparar. O funcionamento do Fundo é apresentado no guia sistema de saúde macedónio.

O assalariado com contrato local é filiado pelo seu empregador no Fundo, que suporta sozinho as contribuições (7,3 % do salário bruto para a doença-maternidade). Os cuidados em espécie abrem-se desde o primeiro dia, com uma comparticipação de 10 % a 20 % do custo consoante o tipo de cuidados, exceto urgências, e um teto anual fixado em 70 % do salário líquido médio mensal do ano anterior. Os cuidados num estabelecimento não convencionado ficam a cargo do doente: um complementar privado abre o acesso direto a este setor. Veja o glossário do contrato local.

O assalariado destacado por uma empresa estabelecida em França mantém o seguro de doença francês sem contribuição suplementar. Para os cuidados recebidos na Macedónia do Norte, existem duas opções: enviar à caixa francesa as faturas liquidadas com o formulário S 3125c, ou dirigir ao organismo macedónio um pedido de cobertura com uma cópia do certificado de sujeição SE 21-01, o que aplica a legislação macedónia. A família que o acompanha segue as mesmas opções; a que fica em França continua a depender da caixa francesa. Os subsídios diários são pagos pela caixa francesa, com um aviso de baixa enviado nas 48 horas seguintes; as prestações familiares continuam a ser pagas pela CAF (caixa de abonos de família). O CLEISS sugere verificar com o complementar se o contrato deve ser adaptado, pois os cuidados podem custar mais caro do que em França. Veja destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente instalado na Macedónia do Norte contribui para o Fundo com a mesma taxa total de 31 % que o empregador, dos quais 7,3 % para a doença-maternidade. Pode também escolher a CFE ou um seguro internacional, nomeadamente para aceder às clínicas privadas e à repatriação. Veja o seguro para nómada digital.

O estudante não é mencionado pela ficha do CLEISS sobre as estadias temporárias. O programa do Estado macedónio cobre as crianças com menos de 18 anos, ou de 27 anos se estudarem, mas o acesso de um estudante estrangeiro confirma-se junto do Fundo e do estabelecimento. Antes dos 30 anos, a CFE propõe a oferta jovens; os contratos de seguro de estudante completam. Veja o seguro de estudante no estrangeiro.

Segundo o CLEISS, um cidadão francês ou macedónio que receba uma pensão francesa de velhice do regime dos assalariados pode obter a cobertura de doença na Macedónia do Norte, se não tiver direito segundo a legislação macedónia. Nenhum certificado é emitido antes da partida: o reformado dirige-se ao fundo de segurança social do seu local de residência, que verifica que não está segurado localmente, depois envia o formulário SE 21-34 ao organismo francês que paga a sua pensão de base; este emite o SE 21-35 (direito confirmado) ou o SE 21-36 (recusa). Com o SE 21-35, o fundo macedónio cobre os seus cuidados e os dos seus beneficiários que vivem com ele, como se fosse pensionista apenas ao abrigo da legislação macedónia.

Com este formulário, os cuidados do reformado nas estadias temporárias em França são cobertos segundo o direito francês, com acordo prévio da CPAM (caixa primária de seguro de doença) após controlo médico para uma hospitalização de mais de um mês; apenas o pensionista e os seus filhos menores são cobertos, e um cônjuge que resida no estrangeiro não o é, daí o interesse de um seguro privado. A CFE propõe além disso a oferta para reformados. Veja o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma na Macedónia do Norte.

A CFE reembolsa no estrangeiro com uma taxa ou um montante fixo próprio do país dos cuidados, aplicado às despesas reais: o exemplo da caixa é uma consulta de clínico geral francês fixada em 25 € e reembolsada a 70 %, ou seja, 21 €. Em França, segue os princípios da Assurance Maladie com terceiro pagador, para estadias de menos de três meses. A contribuição depende da oferta escolhida (principal, jovens ou reformados), da idade e da situação familiar. Nenhuma carência se aplica se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação; depois, é de três meses antes dos 45 anos e de seis meses a partir dos 45 anos. A maternidade pressupõe uma conceção posterior à adesão. Veja reembolsos CFE.

O seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos seus tetos, após eventual franquia, carências e exclusões. O France Diplomatie recorda que as despesas de repatriação sanitária podem ser muito elevadas e recomenda vivamente uma cobertura subscrita em França antes da viagem.

O turista francês não beneficia de cobertura direta: o CLEISS recorda que o formulário SE 21-04 A, pedido antes da partida à CPAM, se destina apenas aos cidadãos macedónios em estadia temporária durante férias pagas, sendo excluída a dupla nacionalidade franco-macedónia. Os outros segurados podem pedir à sua caixa, no regresso, o reembolso dos cuidados inesperados mediante faturas liquidadas, o que o CLEISS descreve como uma possibilidade e não uma obrigação; os subsídios diários só são pagos no regresso, com baixa estabelecida por um médico que exerça em França. Veja o seguro de viagem de longa duração.

No regresso a França, um prazo de carência de 3 meses aplica-se a um francês sem atividade profissional antes da filiação na CPAM ao abrigo da PUMa (proteção universal de doença); um aderente da CFE sem atividade beneficia gratuitamente de uma manutenção de direitos durante os 3 meses seguintes ao regresso (Assurance Maladie). Veja reduzir o prazo de carência e regresso a França.

• Consulta: 10 % a 20 % de comparticipação para um segurado do Fundo, por encaminhamento do clínico geral para um especialista; reembolsada à tarifa francesa mediante fatura ou segundo o direito macedónio para o destacado; à tabela do país para a CFE; às despesas reais dentro dos tetos de um contrato ao 1.º euro.
• Hospitalização: hospitais públicos ou estabelecimentos privados convencionados para um segurado; terceiro pagador CFE em França; pagamento direto possível com um contrato internacional.
• Medicamentos: só os medicamentos listados são reembolsados, com 5 % a 20 % de comparticipação; tabelas CFE; tetos dos contratos.
• Dentária: apenas controlos periódicos e prevenção primária, com 20 % a cargo do doente para o segurado do Fundo; incluída na CFE segundo as suas tabelas e na maioria dos contratos internacionais segundo um teto anual.
• Ótica: depende sobretudo dos contratos internacionais, com tetos por período.
• Maternidade: licença de 9 meses a 100 % do salário médio após seis meses de contribuição para a segurada do Fundo; a CFE exige uma conceção após a adesão; os contratos internacionais aplicam em geral uma carência à maternidade.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.