Erstattung von Behandlungskosten in Nordmazedonien: Wer erstattet was je nach Situation

Nordmazedonien ist kein Mitglied der Europäischen Union: France Diplomatie, das französische Außenministerium, erinnert daran, dass die Europäische Krankenversicherungskarte dort nicht gilt. Das CLEISS stellt klar, dass das allgemeine französisch-jugoslawische Abkommen vom 5. Januar 1950, ergänzt durch die Verwaltungsvereinbarung vom 23. Januar 1967, zwischen Frankreich und Nordmazedonien seit dem Briefwechsel von Paris (13. Dezember 1995) und Skopje (14. Dezember 1995) gilt, der am 14. Dezember 1995 in Kraft trat. Es betrifft Arbeitnehmer französischer oder mazedonischer Staatsangehörigkeit und deckt alle Zweige außer der Arbeitslosenversicherung ab: Krankheit und Mutterschaft, Invalidität, Alter und Hinterbliebene, Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten, Familienleistungen und Sterbegeld.

Das Abkommen eröffnet je nach Situation genau umrissene Ansprüche, die unten erläutert werden; außerhalb dieser Fälle bestimmt der Status den Zahler: mazedonischer Fonds, CFE oder internationale Versicherung. Die Begriffe Erstattungsbasis und Restkosten helfen beim Vergleich. Die Arbeitsweise des Fonds wird im Ratgeber Gesundheitssystem Nordmazedoniens vorgestellt.

Der Arbeitnehmer mit örtlichem Vertrag wird von seinem Arbeitgeber beim Fonds angemeldet, der die Beiträge allein trägt (7,3 % des Bruttogehalts für Krankheit und Mutterschaft). Sachleistungen stehen ab dem ersten Tag offen, mit einer Eigenbeteiligung von 10 % bis 20 % der Kosten je nach Art der Behandlung, ausgenommen Notfälle, und einer Jahreshöchstgrenze bei 70 % des durchschnittlichen monatlichen Nettogehalts des Vorjahres. Behandlungen in einer Einrichtung ohne Vertrag gehen zulasten des Patienten: Eine private Zusatzversicherung eröffnet den direkten Zugang zu diesem Sektor. Siehe das Glossar zum örtlichen Vertrag.

Der entsandte Arbeitnehmer eines in Frankreich ansässigen Unternehmens behält die französische Krankenversicherung ohne zusätzlichen Beitrag. Für Behandlungen in Nordmazedonien gibt es zwei Möglichkeiten: der französischen Kasse die quittierten Rechnungen mit dem Formular S 3125c zu schicken oder bei der mazedonischen Stelle einen Antrag auf Kostenübernahme mit einer Kopie der Versicherungsbescheinigung SE 21-01 zu stellen, wodurch mazedonisches Recht angewandt wird. Die begleitende Familie hat dieselben Möglichkeiten; die in Frankreich verbleibende Familie gehört weiterhin zur französischen Kasse. Das Krankengeld zahlt die französische Kasse, mit einer Krankmeldung, die innerhalb von 48 Stunden abzusenden ist; die Familienleistungen werden weiterhin von der CAF (Caisse d’allocations familiales, französische Familienkasse) gezahlt. Das CLEISS rät, mit der Zusatzversicherung zu prüfen, ob der Vertrag angepasst werden muss, da die Behandlung teurer sein kann als in Frankreich. Siehe Entsandter oder Expat und das Glossar zum Entsandten.

Der in Nordmazedonien niedergelassene Selbstständige zahlt beim Fonds denselben Gesamtsatz von 31 % wie der Arbeitgeber, davon 7,3 % für Krankheit und Mutterschaft. Er kann sich auch für die CFE oder eine internationale Versicherung entscheiden, insbesondere für den Zugang zu Privatkliniken und zum Rücktransport. Siehe die Versicherung für digitale Nomaden.

Der Student wird im Merkblatt des CLEISS zu vorübergehenden Aufenthalten nicht erwähnt. Das Programm des mazedonischen Staates deckt Kinder unter 18 Jahren oder bis 27 Jahre, wenn sie studieren, doch der Zugang eines ausländischen Studenten ist beim Fonds und bei der Hochschule zu bestätigen. Vor dem Alter von 30 Jahren bietet die CFE ihr Jugendangebot an; Studentenversicherungen ergänzen es. Siehe die Studentenversicherung im Ausland.

Laut CLEISS kann ein französischer oder mazedonischer Staatsangehöriger, der eine französische Altersrente aus dem Arbeitnehmersystem bezieht, in Nordmazedonien Krankenversicherungsschutz erhalten, wenn er nach mazedonischem Recht keinen Anspruch hat. Vor der Abreise wird keine Bescheinigung ausgestellt: Der Rentner wendet sich an den Sozialversicherungsfonds seines Wohnorts, der prüft, dass er vor Ort nicht versichert ist, und dann das Formular SE 21-34 an die französische Stelle schickt, die seine Basisrente zahlt; diese stellt das SE 21-35 (Anspruch bestätigt) oder das SE 21-36 (Ablehnung) aus. Mit dem SE 21-35 übernimmt der mazedonische Fonds seine Behandlungen und die seiner mit ihm lebenden Angehörigen, als wäre er nur nach mazedonischem Recht Rentner.

Mit diesem Formular sind die Behandlungen des Rentners bei vorübergehenden Aufenthalten in Frankreich nach französischem Recht gedeckt, mit vorheriger Zustimmung der CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie, örtliche Krankenkasse) nach ärztlicher Kontrolle bei einem Krankenhausaufenthalt von mehr als einem Monat; nur der Rentner und seine minderjährigen Kinder sind gedeckt, ein im Ausland wohnender Ehepartner nicht, daher der Nutzen einer Privatversicherung. Die CFE bietet zudem ihr Rentnerangebot an. Siehe den Ratgeber Krankenversicherung des Rentners im Ausland und die Seite Ruhestand in Nordmazedonien.

Die CFE erstattet im Ausland nach einem Satz oder einer Pauschale des Behandlungslandes, angewandt auf die tatsächlichen Ausgaben: Das Beispiel der Kasse ist eine französische Hausarztkonsultation, die auf 25 € festgesetzt ist und zu 70 % erstattet wird, also 21 €. In Frankreich folgt sie den Grundsätzen der Assurance Maladie mit Direktabrechnung, für Aufenthalte von weniger als drei Monaten. Die Beiträge richten sich nach Alter und gewähltem Angebot (Hauptangebot, Jugendangebot, Rentnerangebot); die aktuellen Beträge veröffentlicht die CFE (cfe.fr). Es gilt keine Wartezeit, wenn der Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von drei Monaten nach der Niederlassung erfolgt; danach beträgt sie drei Monate vor 45 Jahren und sechs Monate ab 45 Jahren. Die Mutterschaft setzt eine Empfängnis nach dem Beitritt voraus. Siehe CFE-Erstattungen.

Die internationale Krankenversicherung mit Erstattung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten im Rahmen ihrer Höchstgrenzen, nach eventueller Selbstbeteiligung, Wartezeiten und Ausschlüssen. France Diplomatie erinnert daran, dass die Kosten eines Krankenrücktransports sehr hoch sein können, und empfiehlt dringend einen in Frankreich vor der Reise abgeschlossenen Versicherungsschutz.

Der Tourist aus Frankreich hat keinen Anspruch auf direkte Kostenübernahme: Das CLEISS erinnert daran, dass das vor der Abreise bei der CPAM beantragte Formular SE 21-04 A sich ausschließlich an mazedonische Staatsangehörige im vorübergehenden Aufenthalt während eines bezahlten Urlaubs richtet, wobei die doppelte französisch-mazedonische Staatsangehörigkeit ausgeschlossen ist. Die übrigen Versicherten können bei ihrer Kasse nach der Rückkehr die Erstattung unvorhergesehener Behandlungen auf quittierte Rechnungen beantragen, was das CLEISS als Möglichkeit und nicht als Pflicht beschreibt; das Krankengeld wird erst nach der Rückkehr gezahlt, bei einer von einem in Frankreich praktizierenden Arzt ausgestellten Krankschreibung. Siehe die Langzeit-Reiseversicherung.

Bei der Rückkehr nach Frankreich gilt für einen Franzosen ohne Erwerbstätigkeit vor der Anmeldung bei der CPAM im Rahmen der PUMa (Protection universelle maladie, allgemeiner Krankenversicherungsschutz) eine Wartezeit von 3 Monaten; ein CFE-Mitglied ohne Erwerbstätigkeit erhält kostenlos eine Aufrechterhaltung der Ansprüche in den 3 Monaten nach der Rückkehr (Assurance Maladie). Siehe Wartezeit verkürzen und Rückkehr nach Frankreich.

• Konsultation: 10 % bis 20 % Eigenbeteiligung für einen Versicherten des Fonds, für einen Facharzt auf Überweisung des Hausarztes; erstattet zum französischen Tarif auf Rechnung oder nach mazedonischem Recht für den Entsandten; nach dem Tarif des Landes bei der CFE; zu den tatsächlichen Kosten innerhalb der Höchstgrenzen eines Vertrags mit Erstattung ab dem ersten Euro.
• Krankenhausaufenthalt: öffentliche Krankenhäuser oder private Einrichtungen mit Vertrag für einen Versicherten; CFE-Direktabrechnung in Frankreich; direkte Kostenübernahme mit einem internationalen Vertrag möglich.
• Medikamente: nur gelistete Medikamente werden erstattet, mit 5 % bis 20 % Eigenbeteiligung; CFE-Tarife; Höchstgrenzen der Verträge.
• Zahnbehandlung: nur regelmäßige Kontrollen und Basisprävention, mit 20 % zulasten des Patienten für den Versicherten des Fonds; bei der CFE nach ihren Tarifen eingeschlossen und in den meisten internationalen Verträgen nach einer Jahreshöchstgrenze.
• Optik: fällt vor allem unter internationale Verträge, mit Höchstgrenzen pro Zeitraum.
• Mutterschaft: 9 Monate Urlaub zu 100 % des Durchschnittsgehalts nach sechs Monaten Beitragszeit für die Versicherte des Fonds; die CFE verlangt eine Empfängnis nach dem Beitritt; internationale Verträge wenden bei der Mutterschaft in der Regel eine Wartezeit an.

Der Erstattungsratgeber und die Seite Krankenversicherung für Expats geben Anhaltspunkte; Expavy hilft, diese Optionen mit Ihrer Situation abzugleichen.