Reembolso de la asistencia sanitaria en Macedonia del Norte: quién paga qué según su situación

Macedonia del Norte no es miembro de la Unión Europea: France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recuerda que la tarjeta sanitaria europea no es válida allí. El CLEISS precisa que el convenio general franco-yugoslavo del 5 de enero de 1950, completado por el acuerdo administrativo del 23 de enero de 1967, se aplica entre Francia y Macedonia del Norte desde el canje de cartas de París (13 de diciembre de 1995) y de Skopie (14 de diciembre de 1995), en vigor el 14 de diciembre de 1995. Afecta a los trabajadores asalariados de nacionalidad francesa o macedonia y cubre todas las ramas salvo el seguro de desempleo: enfermedad y maternidad, invalidez, vejez y supervivientes, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, prestaciones familiares y fallecimiento.

El convenio abre derechos precisos según la situación, detallados a continuación; fuera de esos casos, es el estatus el que designa al pagador: Fondo macedonio, CFE o seguro internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar. El funcionamiento del Fondo se presenta en la guía sistema de salud macedonio.

El asalariado con contrato local lo afilia su empleador al Fondo, que soporta él solo las cotizaciones (7,3% del salario bruto para la enfermedad y la maternidad). La asistencia en especie se abre desde el primer día, con una participación del 10 al 20% del coste según el tipo de asistencia, salvo urgencias, y un límite anual fijado en el 70% del salario neto medio mensual del año anterior. La asistencia en un centro no concertado queda a cargo del paciente: un seguro complementario privado da acceso directo a ese sector. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por una empresa establecida en Francia conserva el seguro de enfermedad francés sin cotización adicional. Para la asistencia recibida en Macedonia del Norte, tiene dos opciones: enviar a la caja francesa las facturas abonadas con el formulario S 3125c, o dirigir al organismo macedonio una solicitud de cobertura con una copia del certificado de sujeción SE 21-01, lo que aplica la legislación macedonia. La familia que lo acompaña sigue las mismas opciones; la que se queda en Francia sigue dependiendo de la caja francesa. Las prestaciones diarias las abona la caja francesa, con un aviso de baja enviado en las 48 horas siguientes; las prestaciones familiares siguen siendo abonadas por la CAF (Caja de Asignaciones Familiares). El CLEISS sugiere comprobar con el seguro complementario si el contrato debe adaptarse, ya que la asistencia puede costar más que en Francia. Véanse desplazado o expatriado y el glosario sobre el desplazado.

El autónomo instalado en Macedonia del Norte cotiza al Fondo al mismo tipo total del 31% que el empleador, de ellos 7,3% para la enfermedad y la maternidad. También puede elegir la CFE o un seguro internacional, en particular para acceder a las clínicas privadas y a la repatriación. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante no se menciona en la ficha del CLEISS sobre las estancias temporales. El programa del Estado macedonio cubre a los niños menores de 18 años, o de 27 años si estudian, pero el acceso de un estudiante extranjero se confirma con el Fondo y con el centro. Antes de los 30 años, la CFE ofrece su oferta jóvenes; los contratos de seguro de estudiante la complementan. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

Según el CLEISS, un nacional francés o macedonio que percibe una pensión francesa de vejez del régimen de asalariados puede obtener la cobertura de enfermedad en Macedonia del Norte, si no tiene derecho según la legislación macedonia. No se expide ningún certificado antes de la salida: el jubilado se dirige al fondo de seguridad social de su lugar de residencia, que comprueba que no está asegurado localmente y después envía el formulario SE 21-34 al organismo francés que abona su pensión básica; este expide el SE 21-35 (derecho confirmado) o el SE 21-36 (denegación). Con el SE 21-35, el fondo macedonio cubre su asistencia y la de sus beneficiarios que viven con él, como si solo fuera pensionista según la legislación macedonia.

Con este formulario, la asistencia del jubilado durante estancias temporales en Francia está cubierta según el derecho francés, con acuerdo previo de la CPAM (caja primaria de seguro de enfermedad) tras control médico para una hospitalización de más de un mes; solo están cubiertos el pensionista y sus hijos menores, y un cónyuge que reside en el extranjero no lo está, de ahí el interés de un seguro privado. La CFE ofrece además su oferta jubilados. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Macedonia del Norte.

La CFE reembolsa en el extranjero según un porcentaje o un importe fijo propio del país de la asistencia, aplicado a los gastos reales: el ejemplo de la caja es una consulta de médico general francés fijada en 25 € y reembolsada al 70%, es decir, 21 €. En Francia sigue los principios de la Assurance Maladie con tercero pagador, para estancias de menos de tres meses. Las ofertas principal, jóvenes y jubilados tienen una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida. No se aplica ninguna carencia si la adhesión tiene lugar antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; después, es de tres meses antes de los 45 años y de seis meses a partir de los 45 años. La maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Véase reembolsos de la CFE.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites, tras la franquicia eventual, las carencias y las exclusiones. France Diplomatie recuerda que los gastos de repatriación sanitaria pueden ser muy elevados y recomienda encarecidamente una cobertura contratada en Francia antes del viaje.

El turista francés no se beneficia de una cobertura directa: el CLEISS recuerda que el formulario SE 21-04 A, que se pide antes de la salida a la CPAM, se dirige únicamente a los nacionales macedonios en estancia temporal durante unas vacaciones pagadas, quedando excluida la doble nacionalidad franco-macedonia. Los demás asegurados pueden pedir a su caja, al regresar, el reembolso de la asistencia imprevista con facturas abonadas, lo que el CLEISS describe como una posibilidad y no una obligación; las prestaciones diarias solo se abonan al regreso, con una baja extendida por un médico que ejerza en Francia. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Al regresar a Francia, se aplica un plazo de carencia de 3 meses a un francés sin actividad profesional antes de la afiliación a la CPAM por la PUMa; un adherente de la CFE sin actividad disfruta gratuitamente de un mantenimiento de derechos durante los 3 meses siguientes al regreso (Assurance Maladie). Véanse reducir el plazo de carencia y regreso a Francia.

• Consulta: 10 a 20% de participación para un asegurado del Fondo, con derivación del médico general para un especialista; reembolsada a la tarifa francesa con factura o según el derecho macedonio para el desplazado; según el baremo del país para la CFE; a gastos reales dentro de los límites de un contrato de primer euro.
• Hospitalización: hospitales públicos o centros privados concertados para un asegurado; tercero pagador de la CFE en Francia; posible cobertura directa con un contrato internacional.
• Medicamentos: solo se reembolsan los medicamentos de la lista, con un 5 a 20% de participación; baremos de la CFE; límites de los contratos.
• Dental: solo controles periódicos y prevención primaria, con un 20% a cargo del paciente para el asegurado del Fondo; incluido en la CFE según sus baremos y en la mayoría de los contratos internacionales según un límite anual.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con límites por período.
• Maternidad: permiso de 9 meses al 100% del salario medio tras seis meses de cotización para la asegurada del Fondo; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales suelen aplicar una carencia a la maternidad.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.