Remboursement des soins en Macédoine du Nord : qui rembourse quoi selon votre situation

La Macédoine du Nord n’est pas membre de l’Union européenne : France Diplomatie rappelle que la carte européenne d’assurance maladie n’y est pas valable. Le CLEISS précise que la convention générale franco-yougoslave du 5 janvier 1950, complétée par l’arrangement administratif du 23 janvier 1967, s’applique entre la France et la Macédoine du Nord depuis l’échange de lettres de Paris (13 décembre 1995) et de Skopje (14 décembre 1995), entré en vigueur le 14 décembre 1995. Elle concerne les travailleurs salariés de nationalité française ou macédonienne et couvre toutes les branches sauf l’assurance chômage : maladie-maternité, invalidité, vieillesse et survivants, accidents du travail et maladies professionnelles, prestations familiales et décès.

La convention ouvre des droits précis selon la situation, détaillés ci-dessous ; hors de ces cas, c’est le statut qui désigne le payeur : Fonds macédonien, CFE ou assurance internationale. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer. Le fonctionnement du Fonds est présenté dans le guide système de santé macédonien.

Le salarié en contrat local est affilié par son employeur au Fonds, qui supporte seul les cotisations (7,3 % du salaire brut pour la maladie-maternité). Les soins en nature sont ouverts dès le premier jour, avec une participation de 10 % à 20 % du coût selon le type de soins hors urgences, et un plafond annuel fixé à 70 % du salaire net moyen mensuel de l’année précédente. Les soins dans un établissement non conventionné restent à la charge du patient : une complémentaire privée ouvre l’accès direct à ce secteur. Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché par une entreprise établie en France garde l’assurance maladie française sans cotisation supplémentaire. Pour les soins reçus en Macédoine du Nord, deux options s’offrent : envoyer à la caisse française les factures acquittées avec le formulaire S 3125c, ou adresser à l’organisme macédonien une demande de prise en charge avec une copie du certificat d’assujettissement SE 21-01, ce qui applique la législation macédonienne. La famille qui l’accompagne suit les mêmes options ; celle qui reste en France continue de relever de la caisse française. Les indemnités journalières sont versées par la caisse française, avec un avis d’arrêt envoyé dans les 48 heures ; les prestations familiales continuent d’être servies par la CAF. Le CLEISS suggère de vérifier avec la complémentaire si le contrat doit être adapté, car les soins peuvent coûter plus cher qu’en France. Voir détaché ou expatrié et le glossaire du détaché.

L’indépendant installé en Macédoine du Nord cotise au Fonds au même taux total de 31 % que l’employeur, dont 7,3 % pour la maladie-maternité. Il peut aussi choisir la CFE ou une assurance internationale, notamment pour accéder aux cliniques privées et au rapatriement. Voir l’assurance nomade digital.

L’étudiant n’est pas mentionné par la fiche du CLEISS sur les séjours temporaires. Le programme de l’État macédonien couvre les enfants de moins de 18 ans, ou de 27 ans s’ils étudient, mais l’accès d’un étudiant étranger se confirme auprès du Fonds et de l’établissement. Avant 30 ans, la CFE propose l’offre JeunExpat ; les contrats d’assurance étudiante complètent. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Selon le CLEISS, un ressortissant français ou macédonien qui perçoit une pension française de vieillesse du régime des salariés peut obtenir la couverture maladie en Macédoine du Nord, s’il n’a pas de droit selon la législation macédonienne. Aucun certificat n’est délivré avant le départ : le retraité s’adresse au fonds de sécurité sociale de son lieu de résidence, qui vérifie qu’il n’est pas assuré localement, puis envoie le formulaire SE 21-34 à l’organisme français qui paie sa pension de base ; celui-ci délivre le SE 21-35 (droit confirmé) ou le SE 21-36 (refus). Avec le SE 21-35, le fonds macédonien couvre ses soins et ceux de ses ayants droit qui vivent avec lui, comme s’il n’était pensionné qu’au titre de la législation macédonienne.

Avec ce formulaire, les soins du retraité lors de séjours temporaires en France sont couverts selon le droit français, avec accord préalable de la CPAM après contrôle médical pour une hospitalisation de plus d’un mois ; seuls le pensionné et ses enfants mineurs sont couverts, et un conjoint qui réside à l’étranger ne l’est pas, d’où l’intérêt d’une assurance privée. La CFE propose en outre l’offre SeniorExpat. Voir le guide assurance maladie du retraité à l’étranger et la page retraite en Macédoine du Nord.

La CFE rembourse à l’étranger sur un taux ou un forfait propre au pays de soins, appliqué aux dépenses réelles : l’exemple de la caisse est une consultation de généraliste français fixée à 25 € et remboursée à 70 %, soit 21 €. En France, elle suit les principes de l’Assurance Maladie avec tiers payant, pour des séjours de moins de trois mois. La cotisation dépend de l’âge, du pays et de l’offre (MondExpat, JeunExpat, SeniorExpat) ; les montants à jour sont sur cfe.fr. Aucune carence ne s’applique si l’adhésion a lieu avant le départ ou dans les trois mois de l’installation ; ensuite, elle est de trois mois avant 45 ans et de six mois à partir de 45 ans. La maternité suppose une conception postérieure à l’adhésion. Voir remboursements CFE.

L’assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans la limite de ses plafonds, après franchise éventuelle, carences et exclusions. France Diplomatie rappelle que les frais de rapatriement sanitaire peuvent être très élevés et recommande vivement une couverture souscrite en France avant le voyage.

Le touriste français ne bénéficie pas d’une prise en charge directe : le CLEISS rappelle que le formulaire SE 21-04 A, demandé avant le départ à la CPAM, s’adresse uniquement aux ressortissants macédoniens en séjour temporaire pendant un congé payé, la double nationalité franco-macédonienne étant exclue. Les autres assurés peuvent demander à leur caisse, au retour, le remboursement des soins inopinés sur factures acquittées, ce que le CLEISS décrit comme une possibilité et non une obligation ; les indemnités journalières ne sont versées qu’au retour, sur arrêt établi par un médecin exerçant en France. Voir l’assurance voyage longue durée.

Au retour en France, un délai de carence de 3 mois s’applique à un Français sans activité professionnelle avant l’affiliation à la CPAM au titre de la PUMa ; un adhérent CFE sans activité bénéficie gratuitement d’un maintien de droits pendant les 3 mois suivant le retour (Assurance Maladie). Voir réduire le délai de carence et retour en France.

• Consultation : 10 % à 20 % de participation pour un assuré du Fonds, sur orientation du généraliste pour un spécialiste ; remboursée au tarif français sur facture ou selon le droit macédonien pour le détaché ; au barème du pays pour la CFE ; aux frais réels dans les plafonds d’un contrat 1er euro.
• Hospitalisation : hôpitaux publics ou établissements privés conventionnés pour un assuré ; tiers payant CFE en France ; prise en charge directe possible avec un contrat international.
• Médicaments : seuls les médicaments listés sont remboursés, avec 5 % à 20 % de participation ; barèmes CFE ; plafonds des contrats.
• Dentaire : contrôles périodiques et prévention primaire seulement, avec 20 % à la charge du patient pour l’assuré du Fonds ; inclus à la CFE selon ses barèmes et dans la plupart des contrats internationaux selon un plafond annuel.
• Optique : relève surtout des contrats internationaux, avec des plafonds par période.
• Maternité : congé de 9 mois à 100 % du salaire moyen après six mois de cotisation pour l’assurée du Fonds ; la CFE exige une conception après l’adhésion ; les contrats internationaux appliquent en général une carence à la maternité.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.