Rimborso delle cure in Macedonia del Nord: chi rimborsa cosa a seconda della sua situazione

La Macedonia del Nord non è membro dell’Unione europea: France Diplomatie (il ministero degli Esteri francese) ricorda che la tessera europea di assicurazione malattia non vi è valida. Il CLEISS precisa che la convenzione generale franco-jugoslava del 5 gennaio 1950, completata dall’accordo amministrativo del 23 gennaio 1967, si applica tra la Francia e la Macedonia del Nord dallo scambio di lettere di Parigi (13 dicembre 1995) e di Skopje (14 dicembre 1995), entrato in vigore il 14 dicembre 1995. Riguarda i lavoratori dipendenti di cittadinanza francese o macedone e copre tutti i rami tranne l’assicurazione contro la disoccupazione: malattia-maternità, invalidità, vecchiaia e superstiti, infortuni sul lavoro e malattie professionali, prestazioni familiari e decesso.

La convenzione apre diritti precisi a seconda della situazione, dettagliati qui sotto; al di fuori di questi casi, è lo status a designare chi paga: Fondo macedone, CFE o assicurazione internazionale. Le nozioni di base di rimborso e di quota a carico aiutano a confrontare. Il funzionamento del Fondo è presentato nella guida sistema sanitario macedone.

Il lavoratore con contratto locale è affiliato dal suo datore di lavoro al Fondo, che sostiene da solo i contributi (7,3% del salario lordo per la malattia-maternità). Le cure in natura sono aperte fin dal primo giorno, con una compartecipazione dal 10 al 20% del costo a seconda del tipo di cure escluse le urgenze, e un massimale annuo fissato al 70% dello stipendio netto medio mensile dell’anno precedente. Le cure in una struttura non convenzionata restano a carico del paziente: una mutua integrativa privata apre l’accesso diretto a questo settore. Vedere il glossario alla voce contratto locale.

Il lavoratore distaccato da un’impresa stabilita in Francia mantiene l’assicurazione malattia francese senza contributo supplementare. Per le cure ricevute in Macedonia del Nord, si offrono due opzioni: inviare alla cassa francese le fatture quietanzate con il formulario S 3125c, oppure indirizzare all’organismo macedone una domanda di presa in carico con una copia del certificato di assoggettamento SE 21-01, il che applica la legislazione macedone. La famiglia che lo accompagna segue le stesse opzioni; quella che resta in Francia continua a dipendere dalla cassa francese. Le indennità giornaliere sono versate dalla cassa francese, con un avviso di astensione inviato entro 48 ore; le prestazioni familiari continuano a essere erogate dalla CAF (cassa degli assegni familiari). Il CLEISS suggerisce di verificare con la mutua integrativa se il contratto deve essere adattato, poiché le cure possono costare più che in Francia. Vedere distaccato o espatriato e il glossario alla voce distaccato.

L’autonomo stabilito in Macedonia del Nord versa contributi al Fondo con la stessa aliquota totale del 31% del datore di lavoro, di cui il 7,3% per la malattia-maternità. Può anche scegliere la CFE o un’assicurazione internazionale, in particolare per accedere alle cliniche private e al rimpatrio. Vedere l’assicurazione per nomadi digitali.

Lo studente non è menzionato dalla scheda del CLEISS sui soggiorni temporanei. Il programma dello Stato macedone copre i bambini di meno di 18 anni, o di 27 anni se studiano, ma l’accesso di uno studente straniero va confermato presso il Fondo e l’istituto. Prima dei 30 anni, la CFE propone la propria offerta per i giovani; i contratti di assicurazione studentesca completano. Vedere l’assicurazione per studenti all’estero.

Secondo il CLEISS, un cittadino francese o macedone che percepisce una pensione francese di vecchiaia del regime dei lavoratori dipendenti può ottenere la copertura malattia in Macedonia del Nord, se non ha diritti secondo la legislazione macedone. Nessun certificato viene rilasciato prima della partenza: il pensionato si rivolge al fondo di sicurezza sociale del suo luogo di residenza, che verifica che non sia assicurato localmente, poi invia il formulario SE 21-34 all’organismo francese che paga la sua pensione di base; questo rilascia il SE 21-35 (diritto confermato) o il SE 21-36 (rifiuto). Con il SE 21-35, il fondo macedone copre le sue cure e quelle degli aventi diritto che vivono con lui, come se fosse pensionato solo a titolo della legislazione macedone.

Con questo formulario, le cure del pensionato durante soggiorni temporanei in Francia sono coperte secondo il diritto francese, con accordo preventivo della CPAM (cassa primaria di assicurazione malattia) dopo controllo medico per un ricovero di oltre un mese; solo il pensionato e i suoi figli minorenni sono coperti, e un coniuge che risiede all’estero non lo è, da cui l’interesse di un’assicurazione privata. La CFE propone inoltre la propria offerta per i pensionati. Vedere la guida assicurazione malattia del pensionato all’estero e la pagina pensione in Macedonia del Nord.

La CFE rimborsa all’estero su una percentuale o un forfait propri del paese di cura, applicati alle spese reali: l’esempio della cassa è una visita di medico generico francese fissata a 25 € e rimborsata al 70%, ossia 21 €. In Francia, segue i principi dell’Assurance Maladie (l’assicurazione malattia pubblica francese) con terzo pagante, per soggiorni di meno di tre mesi. I contributi variano secondo l’offerta scelta (principale, giovani e pensionati). Nessuna carenza si applica se l’adesione avviene prima della partenza o entro tre mesi dalla sistemazione; poi, è di tre mesi prima dei 45 anni e di sei mesi a partire dai 45 anni. La maternità presuppone un concepimento successivo all’adesione. Vedere rimborsi CFE.

L’assicurazione sanitaria internazionale dal 1° euro rimborsa le spese reali nel limite dei suoi massimali, dopo l’eventuale franchigia, carenze ed esclusioni. France Diplomatie ricorda che le spese di rimpatrio sanitario possono essere molto elevate e raccomanda vivamente una copertura sottoscritta in Francia prima del viaggio.

Il turista francese non beneficia di una presa in carico diretta: il CLEISS ricorda che il formulario SE 21-04 A, richiesto prima della partenza alla CPAM, si rivolge unicamente ai cittadini macedoni in soggiorno temporaneo durante ferie pagate, la doppia cittadinanza franco-macedone essendo esclusa. Gli altri assicurati possono chiedere alla propria cassa, al rientro, il rimborso delle cure impreviste su fatture quietanzate, cosa che il CLEISS descrive come una possibilità e non un obbligo; le indennità giornaliere sono versate solo al rientro, su un certificato di malattia redatto da un medico che esercita in Francia. Vedere l’assicurazione di viaggio di lunga durata.

Al rientro in Francia, un periodo di carenza di 3 mesi si applica a un francese senza attività professionale prima dell’affiliazione alla CPAM a titolo della PUMa (protezione universale malattia); un aderente CFE senza attività beneficia gratuitamente di un mantenimento dei diritti nei 3 mesi successivi al rientro (Assurance Maladie). Vedere ridurre il periodo di carenza e rientro in Francia.

• Visita: dal 10 al 20% di compartecipazione per un assicurato del Fondo, su indirizzo del medico di base per uno specialista; rimborsata alla tariffa francese su fattura o secondo il diritto macedone per il distaccato; al tariffario del paese per la CFE; a spese reali nei massimali di un contratto dal 1° euro.
• Ricovero: ospedali pubblici o strutture private convenzionate per un assicurato; terzo pagante CFE in Francia; presa in carico diretta possibile con un contratto internazionale.
• Farmaci: sono rimborsati solo i farmaci elencati, con dal 5 al 20% di compartecipazione; tariffari CFE; massimali dei contratti.
• Odontoiatria: solo controlli periodici e prevenzione primaria, con il 20% a carico del paziente per l’assicurato del Fondo; inclusa nella CFE secondo i suoi tariffari e nella maggior parte dei contratti internazionali secondo un massimale annuo.
• Ottica: rientra soprattutto nei contratti internazionali, con massimali per periodo.
• Maternità: congedo di 9 mesi al 100% dello stipendio medio dopo sei mesi di contribuzione per l’assicurata del Fondo; la CFE richiede un concepimento successivo all’adesione; i contratti internazionali applicano in genere una carenza alla maternità.

La guida ai rimborsi e la pagina assicurazione sanitaria per espatriati forniscono dei riferimenti; Expavy aiuta a confrontare queste opzioni con la sua situazione.