استرداد تكاليف العلاج في الرأس الأخضر: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

تخص الاتفاقية الفرنسية الرأس أخضرية، بحسب CLEISS (مركز الاتصالات الأوروبية والدولية للضمان الاجتماعي)، رعايا الدولتين الذين مارسوا أو يمارسون نشاطًا مأجورًا، وكذلك ذوي حقوقهم. والقاعدة هي تشريع بلد العمل، مع استثناءات للعمال المنتدبين وموظفي الإدارات والموظفين الدبلوماسيين والقنصليين والمتعاونين وأجراء شركات النقل. وهي تغطي كل الفروع باستثناء التأمين ضد البطالة، ولا ترد ضمن الاتفاقيات التي توسّع نطاقها ليشمل العمال المستقلين. وفي الحالات الأخرى، فإن الوضع القانوني هو الذي يحدد الجهة الدافعة.

يمكن أن تتدخل أربع جهات: النظام الرأس أخضري (INPS)، والنظام الفرنسي المحتفظ به (الانتداب)، وCFE وتأمين صحي دولي. وتذكّر France Diplomatie (وزارة الخارجية الفرنسية) بأن السفارة لا تتحمل النفقات الطبية وبأن عقدًا يغطي النفقات الطبية والجراحة والاستشفاء والإعادة الصحية إلى الوطن ضروري. وتساعد مفاهيم أساس التسديد والجزء المتبقي على المؤمَّن على مقارنة العروض؛ وراجعوا أيضًا مسرد اتفاقية الضمان الاجتماعي الثنائية. ويُعرض عمل المؤسسات في دليل النظام الصحي في الرأس الأخضر.

الأجير بعقد محلي يخضع للمعهد الوطني للتأمين الاجتماعي (INPS) الذي يصرّح به صاحب العمل. وبحسب CLEISS، يُغطى علاج المؤمَّن عليهم وذوي حقوقهم، مع مساهمة من المريض تتراوح من 15 إلى 50% للعمال؛ وتبلغ الاشتراكات 4% للمرض والأمومة على الأجير و4% على صاحب العمل. وتبلغ التعويضات اليومية للمرض 70% من متوسط الأجر في الأشهر الأربعة الأخيرة، ابتداءً من اليوم الرابع، وتعويضات الأمومة والأبوة والتبني 90%. ويتيح تأمين تكميلي خاص الوصول إلى القطاع الخاص وإلى الإجلاء الصحي. راجعوا مسرد العقد المحلي.

الأجير المنتدب من صاحب عمل فرنسي يمكن إبقاؤه في النظام الفرنسي. ويوضح CLEISS أنه يحتفظ بالتأمين الصحي الفرنسي دون اشتراك إضافي وأن العلاج المتلقى في الرأس الأخضر مغطى: فيرسل فواتيره المسدَّدة والنموذج S 3125c إلى صندوقه، أو يقدّم طلبًا إلى الهيئة الرأس أخضرية مع شهادة الانتداب (النموذج SE 396-01 أو SE 396-02). ولذوي الحقوق المرافقين الخيارات نفسها؛ أما من يبقون في فرنسا فيستمرون مع الصندوق. ويُرسل توقف العمل خلال 48 ساعة إلى الصندوق الذي يدفع التعويضات اليومية. وبما أن العلاج المحلي قد يكلّف أكثر منه في فرنسا، فينبغي ملاءمة التأمين الصحي التكميلي. راجعوا المنتدب أم المغترب ومسرد المنتدب.

المستقل مشمول بالنظام الرأس أخضري منذ أكتوبر 2006، باستثناء البطالة والمنافع العائلية، بنسبة 8% للمرض والأمومة ضمن مجموع 19.91% أو 24.92% (CLEISS). وبما أن الاتفاقية الفرنسية الرأس أخضرية لا تشمله في نطاقها، فإن CFE أو تأمينًا دوليًا هما البديلان لتغطية كاملة تشمل الإعادة إلى الوطن. والرحّالة الرقمي، الذي لا صاحب عمل محليًا له، يؤمّن نفسه بالطريقة نفسها؛ راجعوا تأمين الرحّالة الرقميين.

الطالب ليس أجيرًا: فلا تنطبق عليه الاتفاقية. وتقترح CFE عرض الشباب قبل سن 30، باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار، وتوجد تأمينات للطلاب تشمل الإعادة إلى الوطن. راجعوا تأمين الطالب في الخارج.

المتقاعد يتقاضى معاشه الفرنسي، القابل للتصدير بموجب الاتفاقية (الشيخوخة والباقين على قيد الحياة)، لكن CLEISS يشير إلى أن الاتفاقية «لا تتضمن أي حكم» يتيح تسديد نفقات العلاج المتلقى في الرأس الأخضر في إطار معاش فرنسي. فينخرط المتقاعد في CFE أو يكتتب تأمينًا خاصًا، أو يستعلم لدى INPS عن شروط الانتساب المحلي. وتقترح CFE عرض المتقاعدين باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار، المخصص لمتقاعدي نظام أساسي فرنسي، دون استبيان طبي. وأثناء الإقامة في فرنسا، يفترض التكفل معاشًا من نظام أساسي فرنسي مع خمسة عشر عامًا من التأمين على الأقل؛ ولا يُغطى الزوج المرافق؛ وتتولى CNAREFE إدارة متقاعدي النظام العام خارج الاتحاد الأوروبي. راجعوا التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج وصفحة التقاعد في الرأس الأخضر.

الزوج والأطفال لدى المنتدب لهم الخيارات نفسها؛ وأزواج وأطفال الأجير المحلي هم من ذوي حقوق INPS؛ أما أزواج وأطفال المستقل أو المتقاعد فيُغطّون بعقد عائلي لدى CFE أو تأمين دولي. راجعوا تأمين العائلة المغتربة.

في الخارج، تسدّد CFE بنسب أو مبالغ جزافية خاصة ببلد العلاج، تُطبَّق على النفقة الفعلية. وعندما يتجاوز السعر المطلوب الأساس المعتمد، يبقى الفارق على عاتق المنخرط: ويفصّل دليل استرداد تكاليف CFE هذه الآلية، وتُطّلع على خريطة المناطق وجدول الضمانات في موقع CFE.

• العروض: العرض الرئيسي باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار، وعرض خاص بالإقامات التي تقل عن ثلاثة أشهر؛ ويتوقف المبلغ النهائي على البلد والعمر والوضع العائلي.
• فترة الانتظار: لا توجد إذا تم الانخراط قبل السفر أو في الأشهر الثلاثة الأولى من الاستقرار؛ وبعد ذلك ثلاثة أشهر قبل سن 44 وستة أشهر ابتداءً من سن 45. ولا يوجد استبيان طبي.
• الأمومة: يجب أن يكون الحمل لاحقًا للانخراط أو للانتساب كأحد ذوي الحقوق.

عند العودة إلى فرنسا، تشير CFE إلى أنه لا توجد فترة انتظار: فيستعيد الشخص الضمان الاجتماعي، مع مراعاة قواعد الإقامة التي يجب التأكد منها لدى الصندوق الأولي للتأمين الصحي. راجعوا دليل تقليص فترة الانتظار وصفحة العودة إلى فرنسا.

التأمين الصحي الدولي من أول يورو يسدد النفقات الفعلية في حدود سقوفه، بعد الاقتطاع المحتمل وفترات الانتظار واستثناءات العقد. ويتيح الوصول إلى المؤسسات الخاصة مع الدفع المباشر ويغطي الإجلاء، وهو نقطة حساسة إذ تصف France Diplomatie قدرات طبية محلية ضعيفة وغياب وسائل الإنقاذ في البحر وفي الجبال. وتُقارَن العقود بحسب السقف السنوي ومنطقة التغطية والإجلاء وطريقة التعامل مع الأمراض السابقة.

السائح يقيم حتى 30 يومًا دون تأشيرة، أو من 30 إلى 90 يومًا بتأشيرة سياحية. وتطلب France Diplomatie تأمينًا يغطي النفقات الطبية والاستشفاء والإعادة الصحية إلى الوطن طوال مدة الإقامة. راجعوا تأمين السفر الطويل.

• الاستشارة: يغطيها INPS مع مساهمة من المريض من 15 إلى 50%؛ وتسدّدها CFE بجدولها الخاص بالبلد؛ وبالنفقات الفعلية مع عقد من أول يورو؛ وتُسدَّد للمنتدب بفواتير أو عبر الهيئة الرأس أخضرية.
• الاستشفاء: INPS للمنتسبين؛ النظام الفرنسي المحتفظ به للمنتدب؛ الدفع المباشر مع عقد دولي؛ ويُحتاط للإجلاء في الأمراض الثقيلة.
• الأدوية: قد يكون الحصول عليها محدودًا بحسب France Diplomatie؛ وتُسدَّد وفق جداول CFE أو ضمن سقوف عقد دولي.
• الأسنان: مشمولة لدى CFE بحسب جداولها وفي معظم العقود الدولية وفق سقف سنوي؛ ويُتحقق من نطاق علاج الأسنان لدى INPS من المعهد نفسه.
• البصريات: النظارات والعدسات تخص في الغالب العقود الدولية، بسقوف لكل فترة.
• الأمومة: يغطيها INPS للأجيرات المنتسبات، بتعويضات نسبتها 90%؛ وتشترط CFE حملًا بعد الانخراط؛ وتطبق العقود الدولية عمومًا فترة انتظار.

ويقدّم دليل التسديدات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.