Remboursement des soins au Cap-Vert : qui rembourse quoi selon votre situation

La convention franco-capverdienne vise, selon le CLEISS, les ressortissants des deux États ayant exercé ou exerçant une activité salariée, ainsi que leurs ayants droit. La règle est celle de la législation du pays de travail, avec des exceptions pour les travailleurs détachés, les agents d’administrations, les personnels diplomatiques et consulaires, les coopérants et les salariés des entreprises de transport. Elle couvre toutes les branches sauf l’assurance chômage et n’apparaît pas parmi les accords qui étendent leur champ aux travailleurs indépendants. Pour les autres situations, c’est le statut qui désigne le payeur.

Quatre acteurs peuvent intervenir : le régime capverdien (INPS), le régime français maintenu (détachement), la CFE et une assurance santé internationale. France Diplomatie rappelle que l’ambassade ne prend pas en charge les frais médicaux et qu’un contrat couvrant frais médicaux, chirurgie, hospitalisation et rapatriement sanitaire est nécessaire. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer les offres ; voir aussi le glossaire de la convention bilatérale de sécurité sociale. Le fonctionnement des établissements est présenté dans le guide système de santé du Cap-Vert.

Le salarié en contrat local relève de l’Institut national de prévoyance sociale (INPS), à qui l’employeur déclare son salarié. Selon le CLEISS, les soins sont couverts pour les assurés et leurs ayants droit, avec une participation du patient de 15 à 50 % pour les travailleurs ; les cotisations sont de 4 % pour la maladie-maternité à la charge du salarié et de 4 % à la charge de l’employeur. Les indemnités journalières de maladie sont de 70 % du salaire moyen des quatre derniers mois, à partir du quatrième jour, et celles de maternité, de paternité et d’adoption de 90 %. Une complémentaire privée donne accès au secteur privé et à l’évacuation sanitaire. Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché par un employeur français peut être maintenu au régime français. Le CLEISS précise qu’il conserve l’assurance maladie française sans cotisation supplémentaire et que les soins reçus au Cap-Vert sont couverts : il envoie ses factures acquittées et le formulaire S 3125c à sa caisse, ou adresse une demande à l’organisme capverdien avec le certificat de détachement (formulaire SE 396-01 ou SE 396-02). Les ayants droit qui l’accompagnent ont les mêmes options ; ceux qui restent en France continuent avec la caisse. L’arrêt de travail est transmis dans les 48 heures à la caisse, qui verse les indemnités journalières. Comme les soins locaux peuvent coûter plus cher qu’en France, la complémentaire santé est à adapter. Voir détaché ou expatrié et le glossaire du détaché.

L’indépendant est couvert depuis octobre 2006 par le régime capverdien, hors chômage et prestations familiales, avec un taux de 8 % pour la maladie-maternité inclus dans un total de 19,91 % ou 24,92 % (CLEISS). La convention franco-capverdienne ne l’ayant pas dans son champ, la CFE ou une assurance internationale sont les alternatives pour une couverture complète avec rapatriement. Le nomade numérique, qui n’a pas d’employeur local, s’assure de la même manière ; voir l’assurance nomade digital.

L’étudiant n’est pas salarié : la convention ne s’applique pas à son cas. La CFE propose JeunExpat avant 30 ans, dont la cotisation dépend de l’âge et du pays, et des assurances étudiantes existent avec rapatriement. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Le retraité perçoit sa pension française, exportable en vertu de la convention (vieillesse et survivants), mais le CLEISS indique que la convention « ne comporte aucune disposition » permettant de rembourser des soins reçus au Cap-Vert sous une pension française. Le retraité adhère à la CFE ou souscrit une assurance privée, ou s’informe auprès de l’INPS des conditions d’un rattachement local. La CFE propose SeniorExpat, dont la cotisation dépend du pays et de l’âge, réservée aux retraités d’un régime de base français, sans questionnaire médical. Lors d’un séjour en France, la prise en charge suppose une pension d’un régime de base français avec au moins quinze ans d’assurance ; le conjoint qui accompagne n’est pas couvert ; la CNAREFE gère les retraités du régime général hors Union européenne. Voir assurance maladie du retraité à l’étranger et la page retraite au Cap-Vert.

Le conjoint et les enfants d’un détaché ont les mêmes options que lui ; ceux d’un salarié local sont ayants droit de l’INPS ; ceux d’un indépendant ou d’un retraité sont couverts par un contrat famille de la CFE ou d’une assurance internationale. Voir l’assurance famille expatriée.

À l’étranger, la CFE rembourse sur des taux ou des forfaits propres au pays de soins, appliqués à la dépense réelle. Quand le prix demandé dépasse la base retenue, l’écart reste à la charge de l’adhérent : le guide remboursements CFE détaille ce mécanisme, et la carte des zones comme le tableau de garanties se consultent sur le site de la CFE.

• Offres : MondExpat, JeunExpat, SeniorExpat et FrancExpat pour les séjours de moins de trois mois en France ; la cotisation dépend du pays, de l’âge et de la situation familiale.
• Délai de carence : aucun si l’adhésion intervient avant le départ ou dans les trois mois de l’installation ; au-delà, trois mois avant 44 ans et six mois à partir de 45 ans. Pas de questionnaire médical.
• Maternité : la conception doit être postérieure à l’adhésion ou au rattachement comme ayant droit.

Au retour en France, la CFE indique qu’il n’y a pas de délai de carence : la personne retrouve la Sécurité sociale, sous réserve des règles de résidence à confirmer auprès de la caisse primaire. Voir le guide réduire le délai de carence et la page retour en France.

L’assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans la limite de ses plafonds, après franchise éventuelle, délais de carence et exclusions du contrat. Elle donne accès aux établissements privés avec prise en charge directe et couvre l’évacuation, point sensible alors que France Diplomatie décrit des capacités médicales locales faibles et l’absence de moyens de secours en mer et en montagne. Les contrats se comparent sur le plafond annuel, la zone de couverture, l’évacuation et la gestion des antécédents médicaux.

Le touriste séjourne jusqu’à 30 jours sans visa, ou de 30 à 90 jours avec un visa de tourisme. France Diplomatie demande une assurance couvrant frais médicaux, hospitalisation et rapatriement sanitaire pour toute la durée du séjour. Voir l’assurance voyage longue durée.

• Consultation : couverte par l’INPS avec participation du patient de 15 à 50 % ; remboursée par la CFE sur son barème pays ; en frais réels avec un contrat 1er euro ; remboursée au détaché sur factures ou via l’organisme capverdien.
• Hospitalisation : INPS pour les affiliés ; régime français maintenu pour le détaché ; prise en charge directe avec un contrat international ; évacuation à prévoir pour les pathologies lourdes.
• Médicaments : l’accès peut être limité selon France Diplomatie ; remboursés selon les barèmes de la CFE ou dans les plafonds d’un contrat international.
• Dentaire : inclus à la CFE selon ses barèmes et dans la plupart des contrats internationaux selon un plafond annuel ; l’étendue des soins dentaires de l’INPS se vérifie auprès de l’institut.
• Optique : lunettes et lentilles relèvent surtout des contrats internationaux, avec des plafonds par période.
• Maternité : couverte par l’INPS pour les salariées affiliées, avec indemnités à 90 % ; la CFE exige une conception après l’adhésion ; les contrats internationaux appliquent en général un délai de carence.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.