Reembolso de la atención en Cabo Verde: quién reembolsa qué según su situación

El convenio franco-caboverdiano se refiere, según el CLEISS, a los nacionales de los dos Estados que han ejercido o ejercen una actividad asalariada, así como a sus beneficiarios. La regla es la de la legislación del país de trabajo, con excepciones para los trabajadores desplazados, los agentes de administraciones, el personal diplomático y consular, los cooperantes y los asalariados de las empresas de transporte. Cubre todas las ramas salvo el seguro de desempleo y no figura entre los acuerdos que extienden su ámbito a los trabajadores autónomos. Para las demás situaciones, es el estatus el que designa al pagador.

Pueden intervenir cuatro actores: el régimen caboverdiano (INPS), el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recuerda que la embajada no asume los gastos médicos y que es necesario un contrato que cubra gastos médicos, cirugía, hospitalización y repatriación sanitaria. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas; véase también el glosario del convenio bilateral de seguridad social. El funcionamiento de los establecimientos se presenta en la guía sistema de salud de Cabo Verde.

El asalariado con contrato local depende del Instituto Nacional de Previsión Social (INPS), al que el empleador declara a su asalariado. Según el CLEISS, la atención está cubierta para los asegurados y sus beneficiarios, con una participación del paciente del 15 al 50 % para los trabajadores; las cotizaciones son del 4 % para la enfermedad-maternidad a cargo del asalariado y del 4 % a cargo del empleador. Las prestaciones diarias de enfermedad son del 70 % del salario medio de los cuatro últimos meses, a partir del cuarto día, y las de maternidad, paternidad y adopción del 90 %. Un seguro complementario privado da acceso al sector privado y a la evacuación sanitaria. Véase el glosario del contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés puede mantenerse en el régimen francés. El CLEISS precisa que conserva entonces el seguro de enfermedad francés sin cotización adicional y que la atención recibida en Cabo Verde está cubierta: envía sus facturas pagadas y el formulario S 3125c a su caja, o dirige una solicitud al organismo caboverdiano con el certificado de desplazamiento (formulario SE 396-01 o SE 396-02). Los beneficiarios que lo acompañan tienen las mismas opciones; los que se quedan en Francia siguen con la caja. El parte de baja laboral se transmite en 48 horas a la caja, que abona las prestaciones diarias. Como la atención local puede costar más que en Francia, el seguro complementario de salud debe adaptarse. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo está cubierto desde octubre de 2006 por el régimen caboverdiano, excluidos el desempleo y las prestaciones familiares, con un tipo del 8 % para la enfermedad-maternidad incluido en un total del 19,91 % o del 24,92 % (CLEISS). Como el convenio franco-caboverdiano no lo incluye en su ámbito, la CFE o un seguro internacional son las alternativas para una cobertura completa con repatriación. El nómada digital, que no tiene empleador local, se asegura de la misma manera; véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante no es asalariado: el convenio no se aplica a su caso. La CFE ofrece su oferta jóvenes antes de los 30 años, con una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida, y existen seguros de estudiante con repatriación. Véase el seguro para estudiantes en el extranjero.

El jubilado percibe su pensión francesa, exportable en virtud del convenio (vejez y supervivientes), pero el CLEISS indica que el convenio «no contiene ninguna disposición» que permita reembolsar la atención recibida en Cabo Verde por una pensión francesa. El jubilado se adhiere a la CFE o suscribe un seguro privado, o se informa en el INPS de las condiciones de una vinculación local. La CFE ofrece su oferta para jubilados, reservada a los jubilados de un régimen básico francés, sin cuestionario médico. Durante una estancia en Francia, la cobertura supone una pensión de un régimen básico francés con al menos quince años de seguro; el cónyuge que lo acompaña no está cubierto; la CNAREFE (el centro francés que gestiona la cobertura de los jubilados residentes en el extranjero) gestiona a los jubilados del régimen general fuera de la Unión Europea. Véanse seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Cabo Verde.

El cónyuge y los hijos de un desplazado tienen las mismas opciones que él; los de un asalariado local son beneficiarios del INPS; los de un autónomo o de un jubilado están cubiertos por un contrato familiar de la CFE o de un seguro internacional. Véase el seguro de familia expatriada.

En el extranjero, la CFE reembolsa según porcentajes o tantos alzados propios del país de la atención, aplicados al gasto real. Cuando el precio pedido supera la base considerada, la diferencia queda a cargo del afiliado: la guía reembolsos de la CFE detalla este mecanismo, y el mapa de zonas y la tabla de garantías se consultan en el sitio de la CFE.

• Ofertas: oferta principal, oferta jóvenes, oferta para jubilados, oferta para estancias de menos de tres meses en Francia con una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida; el importe final depende del país, de la edad y de la situación familiar.
• Plazo de carencia: ninguno si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses de la instalación; pasado ese plazo, tres meses antes de los 44 años y seis meses a partir de los 45 años. Sin cuestionario médico.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como beneficiario.

Al regresar a Francia, la CFE indica que no hay plazo de carencia: la persona recupera la Seguridad Social, sin perjuicio de las normas de residencia que deben confirmarse con la caja primaria. Véanse la guía reducir el plazo de carencia y la página regreso a Francia.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus techos, tras la franquicia eventual, los plazos de carencia y las exclusiones del contrato. Da acceso a los establecimientos privados con pago directo y cubre la evacuación, punto sensible cuando France Diplomatie describe unas capacidades médicas locales débiles y la ausencia de medios de socorro en el mar y en la montaña. Los contratos se comparan en cuanto a techo anual, zona de cobertura, evacuación y gestión de los antecedentes médicos.

El turista permanece hasta 30 días sin visado, o de 30 a 90 días con un visado de turismo. France Diplomatie pide un seguro que cubra gastos médicos, hospitalización y repatriación sanitaria durante toda la estancia. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: cubierta por el INPS con participación del paciente del 15 al 50 %; reembolsada por la CFE según su baremo por país; a gastos reales con un contrato de primer euro; reembolsada al desplazado con facturas o a través del organismo caboverdiano.
• Hospitalización: INPS para los afiliados; régimen francés mantenido para el desplazado; pago directo con un contrato internacional; evacuación por prever para las patologías graves.
• Medicamentos: el acceso puede ser limitado según France Diplomatie; reembolsados según los baremos de la CFE o dentro de los techos de un contrato internacional.
• Dental: incluido en la CFE según sus baremos y en la mayoría de los contratos internacionales según un techo anual; el alcance de la atención dental del INPS se comprueba con el instituto.
• Óptica: gafas y lentillas dependen sobre todo de los contratos internacionales, con techos por periodo.
• Maternidad: cubierta por el INPS para las asalariadas afiliadas, con prestaciones del 90 %; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican por lo general un plazo de carencia.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.