استرداد تكاليف العلاج في أندورا: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

أندورا إحدى الدول المرتبطة بفرنسا باتفاقية ثنائية سارية للضمان الاجتماعي (قائمة الاتفاقات لدى CLEISS، أي مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي). ويُطبَّق نص 12 ديسمبر 2000 أيًّا كانت الجنسية ويقرّر مبدأ دولة العمل: فيخضع المرء لنظام البلد الذي يعمل فيه، مع استثناءات للمنتدَبين. ولا يشمل الاتفاق التأمين ضد البطالة، كما لا تغطي الاتفاقية التأمينات الصحية التكميلية: فالمبلغ المتبقي على المؤمَّن يتوقف على العقد المكتتب به بصفة فردية. ويشرح المسرد مفهوم الاتفاقية الثنائية ومفهومي أساس الاسترداد والمبلغ المتبقي على عاتق المؤمَّن.

وتجري الإجراءات عبر عدة استمارات: SE 130-01 (شهادة الانتداب)، وSE 130-08 (رعاية المنتدَب وذوي حقوقه لدى الهيئة الأندورية)، وSE 130-03 (تجميع فترات التأمين)، وSE 130-04 (إقامة مؤقتة لمؤمَّن عليه فرنسي)، وSE 130-06 وSE 130-07 (الأسرة التي بقيت في فرنسا) وSE 130-09 (تسجيل متقاعد). وتعرض صفحة النظام الصحي في أندورا شبكة الرعاية.

الأجير المُوظَّف محليًا منتسب إلى CASS منذ بداية نشاطه. وعلى أساس تعريفة المسؤولية، يسترد CASS 65% (مثل العلاج الطبيعي) أو 75% من الرعاية الخارجية و90% من الاستشفاء، وحتى 100% للأمراض المكلفة بوجه خاص أو عند نقص الموارد. والأجير الذي عمل في فرنسا يطلب الاستمارة SE 130-03 قبل المغادرة لكي تُحتسب فتراته الفرنسية في فتح الحقوق الأندورية (CLEISS). انظروا مصطلح العقد المحلي في المسرد.

المستقل منتسب إلزاميًا إلى CASS؛ فالنظام الأندوري إلزامي للأجراء وللمستقلين (CLEISS). وتُدفع له التعويضات اليومية على أساس دخله الشهري المتوسط للسنة السابقة.

الزوج والأطفال مشمولون بالتغطية بصفتهم ذوي حقوق: الزوج الذي لا يمارس نشاطًا، والأطفال دون 18 سنة، والأطفال دون 25 سنة الذين يدرسون أو المسجلون في مصلحة التشغيل. وإذا كان العامل يعمل في أندورا وبقيت أسرته في فرنسا، فإنه يحتفظ لها بالأداءات العينية للنظام الفرنسي: ويتيح CLEISS الاستمارتين SE 130-06 (للعامل) وSE 130-07 (لذوي الحقوق)، تعدّهما CASS وتُسلَّمان إلى صندوق التأمين الصحي المحلي (CPAM). انظروا تأمين الأسرة المغتربة.

يبقى أجير شركة مقامة في فرنسا ومنتدَب إلى أندورا منتسبًا إلى النظام الفرنسي بشروط معينة، دون اشتراك إضافي. وهناك سبيلان للرعاية: إرسال الفواتير المسددة إلى صندوقه مع الاستمارة S 3125c، أو تقديم شهادة الانتداب SE 130-01 والاستمارة SE 130-08 إلى الهيئة الأندورية، وتُطلب قبل المغادرة. وتدفع التعويضات اليومية مباشرة من الصندوق الفرنسي، على أن يُرسل إليه إيقاف العمل خلال 48 ساعة (CLEISS). ولأن النفقات الصحية في أندورا قد تتجاوز الأسس الفرنسية، ينصح CLEISS بالتحقق مع التأمين التكميلي مما إذا كان ينبغي تعديل العقد. انظروا دليل المنتدَب أم المغترب.

المتقاعد من نظام فرنسي في فرنسا الأم أو ما وراء البحار، أيًّا كانت جنسيته، ولم يُفتح له حق بموجب النظام الأندوري، يمكنه الحصول على تكفل CASS برعايته: إذ يملأ صندوق تقاعده الجزء A من الاستمارة SE 130-09، التي تسجّل صاحب المعاش وذوي حقوقه المقيمين. وبالنسبة للنظام العام، يمر الطلب عبر استبيان التأمين على التقاعد (Assurance retraite)؛ وبالنسبة لمعاشات الموظفين المدنيين والعسكريين، عبر مركز تدبير التقاعد. وخلال الإقامات المؤقتة في فرنسا، تُقدَّم شهادة SE 130-09 إلى الصندوق الفرنسي؛ ولا يُغطّى سوى صاحب المعاش وأطفاله القاصرين، وعلى الزوج المرافق له أن يرتب لنفسه تأمينًا (CLEISS). انظروا صفحة التقاعد في أندورا ودليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج.

الطالب مشمول بالتغطية بصفته ذا حق لأحد الوالدين المنتسب إلى CASS حتى سن 25 سنة، بشرط متابعة الدراسة أو التسجيل في مصلحة التشغيل. ودون والد منتسب، ينبغي توقع تأمين فردي، إذ لم يُرصد أي نظام طلابي خاص في المصادر المستشارة. انظروا تأمين الطالب في الخارج.

CFE (Caisse des Français de l’étranger، أي صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج) هيئة حماية اجتماعية اختيارية مفتوحة للفرنسيين المغتربين. والعامل الذي يمارس نشاطه في أندورا منتسب إلى CASS بحكم نشاطه؛ ويبقى الانخراط في CFE ممكنًا بصفة اختيارية، مثلًا لمقيم دون نشاط. وتُتحقق شروط الاسترداد والجداول بحسب البلد ومهل الانتظار على cfe.fr وفي دليل استرداد CFE.

المقيم دون نشاط لا يتبع CASS بحكم العمل؛ ويطلب ملف تجديد إقامته إثبات وجود تغطية للمرض والعجز والشيخوخة (حكومة أندورا). والتأمين الصحي الدولي من أول يورو يسترد النفقات الفعلية في حدود سقوفه، بعد الحد الأدنى المقتطع ومهل الانتظار واستثناءات العقد؛ ويمكن أن يشمل النقل الصحي خارج أندورا الذي تنظمه الدائرة الأندورية للرعاية الصحية (Servei Andorrà d’Atenció Sanitària) لبعض المرضى. وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.

المؤمَّن عليه في النظام الفرنسي أثناء إقامة يطلب قبل المغادرة الاستمارة SE 130-04 من صندوقه (CPAM أو MSA) ويقدّمها إلى CASS؛ ويتمتع ذوو حقوقه المسجلون في الاستمارة بالتغطية بالطريقة نفسها. وفي حالة إيقاف عن العمل في أندورا، يُخطر صندوقه ويرسل إليه الإشعار الذي حرره طبيب أندوري؛ وتُدفع التعويضات من الصندوق الفرنسي. وتذكّر France Diplomatie (وزارة الخارجية الفرنسية) بأن عقدًا يغطي مجمل النفقات الطبية، ومنها الجراحة والاستشفاء والإعادة الصحية، موصى به، إذ لا تستطيع السفارة تحمل هذه النفقات. انظروا تأمين السفر الطويل.

عند العودة إلى فرنسا، تُبقي CFE الحقوق لمدة 3 أشهر على الأكثر بعد العودة، شريطة الإبلاغ المسبق. والأجير الذي يستأنف عقدًا في فرنسا مشمول بالتغطية منذ الاستئناف؛ ودون عقد، تُشترط ثلاثة أشهر من الإقامة المستقرة، وهو إجراء يتم لدى CPAM بالاستمارة 1106 (CFE). وتُحتسب فترات التأمين الأندورية في فتح الحقوق بفضل الاتفاقية. انظروا دليل تقليص مهلة الانتظار وصفحة العودة إلى فرنسا.

• الاستشارة: 75% أو 65% من تعريفة المسؤولية لدى CASS مع مهني متعاقد، و33% دون اتفاقية؛ النظام الفرنسي واستمارات SE 130 للمنتدَب؛ النفقات الفعلية ضمن سقوف عقد من أول يورو.
• الاستشفاء: 90% من تعريفة المسؤولية لدى CASS؛ وحتى 100% للأمراض المكلفة؛ النظام الفرنسي محفوظ للمنتدَب على أساس الفواتير المسددة.
• الأدوية: تُحمل في عبوتها الأصلية مع وصفة بالاسم الدولي غير المسجل الملكية؛ ويُتحقق من الترخيص بها في أندورا قبل المغادرة (France Diplomatie). أما نسبة استرداد CASS للأدوية فيُتأكد منها لدى الصندوق.
• طب الأسنان: تغطي تعريفات المسؤولية لدى CASS أعمالًا طبية وأعمال طب الأسنان؛ وتفصيل الأعمال المشمولة والنسب يُتأكد منه لدى CASS.
• البصريات: لم تُرصد أي نسبة لدى CASS للنظارات والعدسات؛ وهذا البند يدخل عمومًا في تأمين تكميلي أو عقد دولي، بسقوف تُقرأ في جدول الضمانات.
• الأمومة: الحمل والولادة مغطيان بنسبة 100% من CASS، مع فحوص مجانية في الأشهر 3 و4 و6 و8؛ وإجازة أمومة 20 أسبوعًا بنسبة 100% وإجازة أبوة 28 يومًا (CLEISS).

ويقدّم دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم لمقارنة العقود.