Remboursement des soins en Andorre : qui rembourse quoi selon votre situation

L’Andorre est l’un des pays liés à la France par une convention bilatérale de sécurité sociale en vigueur (liste des accords du CLEISS). Le texte du 12 décembre 2000 s’applique quelle que soit la nationalité et pose le principe de l’État d’emploi : on relève du régime du pays où l’on travaille, avec des exceptions pour les détachés. L’assurance chômage n’en fait pas partie et la convention ne couvre pas les complémentaires santé : le reste à charge dépend du contrat souscrit à titre individuel. Le glossaire explique la notion de convention bilatérale et celles de base de remboursement et de reste à charge.

Plusieurs formulaires jalonnent les démarches : SE 130-01 (certificat de détachement), SE 130-08 (soins d’un détaché et de ses ayants droit auprès de l’organisme andorran), SE 130-03 (totalisation des périodes d’assurance), SE 130-04 (séjour temporaire d’un assuré français), SE 130-06 et SE 130-07 (famille restée en France) et SE 130-09 (inscription d’un retraité). La page système de santé en Andorre présente le réseau de soins.

Le salarié recruté localement est affilié à la CASS dès le début de son activité. Sur le tarif de responsabilité, la CASS rembourse 65 % (par exemple la kinésithérapie) ou 75 % des soins ambulatoires et 90 % de l’hospitalisation, jusqu’à 100 % pour les maladies particulièrement coûteuses ou en cas de ressources insuffisantes. Le salarié qui a travaillé en France demande le formulaire SE 130-03 avant le départ pour que ses périodes françaises comptent dans l’ouverture des droits andorrans (CLEISS). Voir le glossaire du contrat local.

L’indépendant est affilié obligatoirement à la CASS ; le régime andorran est obligatoire pour les salariés et pour les indépendants (CLEISS). Les indemnités journalières lui sont versées sur la base de son revenu moyen mensuel de l’année précédente.

Le conjoint et les enfants sont couverts comme ayants droit : conjoint sans activité, enfants de moins de 18 ans et enfants de moins de 25 ans qui étudient ou sont inscrits au service de l’emploi. Si le travailleur exerce en Andorre et que sa famille reste en France, il garde les prestations en nature du système français pour elle : le CLEISS prévoit les formulaires SE 130-06 (pour le travailleur) et SE 130-07 (pour les ayants droit), préparés par la CASS et remis à la CPAM locale. Voir l’assurance famille expatriée.

Un salarié d’une entreprise établie en France qui est détaché en Andorre reste affilié au régime français sous certaines conditions, sans cotisation supplémentaire. Deux voies existent pour les soins : envoyer à sa caisse les factures acquittées avec le formulaire S 3125c, ou présenter à l’organisme andorran le certificat de détachement SE 130-01 et le formulaire SE 130-08, demandé avant le départ. Les indemnités journalières sont versées directement par la caisse française, l’arrêt de travail lui étant adressé dans les 48 heures (CLEISS). Les frais de santé en Andorre pouvant dépasser les bases françaises, le CLEISS conseille de vérifier avec la complémentaire santé si le contrat doit être adapté. Voir le guide détaché ou expatrié.

Le retraité d’un régime français de métropole ou d’outre-mer, de n’importe quelle nationalité, qui n’a pas de droit ouvert au titre du régime andorran peut obtenir la prise en charge de ses soins par la CASS : sa caisse de retraite remplit la partie A du formulaire SE 130-09, qui inscrit le pensionné et ses ayants droit résidents. Pour le régime général, la demande passe par le questionnaire de l’Assurance retraite ; pour les pensions civiles et militaires, par le centre de gestion de la retraite. Lors de séjours temporaires en France, l’attestation du SE 130-09 se présente à la caisse française ; seuls le pensionné et ses enfants mineurs sont couverts, et le conjoint qui l’accompagne doit prévoir une assurance (CLEISS). Voir la page retraite en Andorre et le guide assurance maladie du retraité à l’étranger.

L’étudiant est couvert comme ayant droit d’un parent affilié à la CASS jusqu’à 25 ans, à condition de poursuivre des études ou d’être inscrit au service de l’emploi. Sans parent affilié, une assurance individuelle est à prévoir, car aucun régime étudiant spécifique n’a été repéré dans les sources consultées. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

La CFE est un organisme de protection sociale volontaire ouvert aux Français expatriés. Un travailleur qui exerce en Andorre est affilié à la CASS au titre de son activité ; l’adhésion à la CFE reste possible à titre volontaire, par exemple pour un résident sans activité. Les conditions de remboursement, les barèmes par pays et les délais de carence se vérifient sur cfe.fr et dans le guide remboursements CFE.

Le résident sans activité ne relève pas de la CASS au titre du travail ; le dossier de renouvellement de sa résidence demande de justifier d’une couverture pour la maladie, l’incapacité et la vieillesse (Govern d’Andorra). Une assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans la limite de ses plafonds, après franchise, délais de carence et exclusions du contrat ; elle peut inclure le transport sanitaire hors d’Andorre, que le Servei Andorrà d’Atenció Sanitària organise pour certains patients. Expavy aide à confronter ces options à votre situation.

L’assuré du régime français en séjour demande avant le départ le formulaire SE 130-04 à sa caisse (CPAM, MSA) et le présente à la CASS ; ses ayants droit inscrits sur le formulaire sont couverts de la même façon. En cas d’arrêt de travail en Andorre, il prévient sa caisse et lui envoie l’avis établi par un médecin andorran ; les indemnités sont versées par la caisse française. France Diplomatie rappelle qu’un contrat couvrant l’ensemble des frais médicaux, dont la chirurgie, l’hospitalisation et le rapatriement sanitaire, est recommandé, l’ambassade ne pouvant pas en prendre les frais en charge. Voir l’assurance voyage longue durée.

Au retour en France, la CFE maintient les droits pendant 3 mois au plus après le retour, sous réserve d’information préalable. Un salarié qui reprend un contrat en France est couvert dès la reprise ; sans contrat, trois mois de résidence stable sont exigés, démarche à faire auprès de la CPAM avec le formulaire 1106 (CFE). Les périodes d’assurance andorranes comptent pour l’ouverture des droits grâce à la convention. Voir le guide réduire le délai de carence et la page retour en France.

• Consultation : 75 % ou 65 % du tarif de responsabilité à la CASS avec un professionnel conventionné, 33 % sans convention ; régime français et formulaires SE 130 pour le détaché ; frais réels dans les plafonds d’un contrat 1er euro.
• Hospitalisation : 90 % du tarif de responsabilité à la CASS ; jusqu’à 100 % pour les maladies coûteuses ; régime français maintenu pour le détaché sur factures acquittées.
• Médicaments : à emporter en emballage d’origine avec une ordonnance en dénomination commune internationale ; leur autorisation en Andorre se vérifie avant le départ (France Diplomatie). Le taux de remboursement des médicaments par la CASS se confirme auprès de la caisse.
• Dentaire : les tarifs de responsabilité de la CASS couvrent des actes médicaux et dentaires ; le détail des actes pris en charge et des taux se confirme auprès de la CASS.
• Optique : aucun taux de la CASS n’a été lu pour les lunettes et les lentilles ; ce poste relève en général d’une complémentaire ou d’un contrat international, avec des plafonds à lire dans le tableau des garanties.
• Maternité : grossesse et accouchement couverts à 100 % par la CASS, contrôles gratuits aux 3e, 4e, 6e et 8e mois ; congé de maternité de 20 semaines à 100 % et congé de paternité de 28 jours (CLEISS).

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères pour comparer les contrats.