Reembolso de la atención en Andorra: quién reembolsa qué según su situación

Andorra es uno de los países vinculados a Francia por un convenio bilateral de seguridad social en vigor (lista de acuerdos del CLEISS). El texto del 12 de diciembre de 2000 se aplica sea cual sea la nacionalidad y establece el principio del Estado de empleo: se depende del régimen del país donde se trabaja, con excepciones para los desplazados. El seguro de desempleo no forma parte de él y el convenio no cubre los seguros complementarios de salud: el copago depende del contrato suscrito a título individual. El glosario explica la noción de convenio bilateral y las de base de reembolso y de copago.

Varios formularios jalonan los trámites: SE 130-01 (certificado de desplazamiento), SE 130-08 (atención de un desplazado y de sus derechohabientes ante el organismo andorrano), SE 130-03 (totalización de los periodos de seguro), SE 130-04 (estancia temporal de un asegurado francés), SE 130-06 y SE 130-07 (familia que se queda en Francia) y SE 130-09 (inscripción de un jubilado). La página sistema de salud en Andorra presenta la red asistencial.

El asalariado contratado localmente queda afiliado a la CASS desde el inicio de su actividad. Sobre la tarifa de responsabilidad, la CASS reembolsa el 65 % (por ejemplo, la fisioterapia) o el 75 % de la atención ambulatoria y el 90 % de la hospitalización, hasta el 100 % para las enfermedades especialmente costosas o en caso de recursos insuficientes. El asalariado que ha trabajado en Francia solicita el formulario SE 130-03 antes de la salida para que sus periodos franceses cuenten en la apertura de los derechos andorranos (CLEISS). Véase el glosario sobre el contrato local.

El autónomo queda afiliado obligatoriamente a la CASS; el régimen andorrano es obligatorio para los asalariados y para los autónomos (CLEISS). Las prestaciones diarias se le abonan sobre la base de su ingreso medio mensual del año anterior.

El cónyuge y los hijos están cubiertos como derechohabientes: cónyuge sin actividad, hijos menores de 18 años e hijos menores de 25 años que estudian o están inscritos en el servicio de empleo. Si el trabajador ejerce en Andorra y su familia se queda en Francia, conserva para ella las prestaciones en especie del sistema francés: el CLEISS prevé los formularios SE 130-06 (para el trabajador) y SE 130-07 (para los derechohabientes), preparados por la CASS y entregados a la CPAM local (la caja primaria de seguro de enfermedad francesa). Véase el seguro de familia expatriada.

Un asalariado de una empresa establecida en Francia que es desplazado a Andorra sigue afiliado al régimen francés bajo ciertas condiciones, sin cotización adicional. Existen dos vías para la atención: enviar a su caja las facturas pagadas con el formulario S 3125c, o presentar al organismo andorrano el certificado de desplazamiento SE 130-01 y el formulario SE 130-08, que se solicita antes de la salida. Las prestaciones diarias las abona directamente la caja francesa, a la que se envía el parte de baja en un plazo de 48 horas (CLEISS). Como los gastos de salud en Andorra pueden superar las bases francesas, el CLEISS aconseja comprobar con el seguro complementario de salud si el contrato debe adaptarse. Véase la guía desplazado o expatriado.

El jubilado de un régimen francés de la metrópoli o de ultramar, de cualquier nacionalidad, que no tiene derecho abierto en virtud del régimen andorrano, puede obtener que la CASS se haga cargo de su atención: su caja de jubilación rellena la parte A del formulario SE 130-09, que inscribe al pensionista y a sus derechohabientes residentes. Para el régimen general, la solicitud pasa por el cuestionario del Seguro de jubilación; para las pensiones civiles y militares, por el centro de gestión de la jubilación. En las estancias temporales en Francia, el certificado del SE 130-09 se presenta a la caja francesa; solo están cubiertos el pensionista y sus hijos menores, y el cónyuge que lo acompaña debe prever un seguro (CLEISS). Véase la página jubilarse en Andorra y la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero.

El estudiante está cubierto como derechohabiente de un progenitor afiliado a la CASS hasta los 25 años, siempre que siga estudiando o esté inscrito en el servicio de empleo. Sin progenitor afiliado, debe preverse un seguro individual, ya que en las fuentes consultadas no se ha encontrado ningún régimen estudiantil específico. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

La CFE (Caja de los Franceses en el Extranjero) es un organismo de protección social voluntaria abierto a los franceses expatriados. Un trabajador que ejerce en Andorra está afiliado a la CASS por su actividad; la adhesión a la CFE sigue siendo posible a título voluntario, por ejemplo para un residente sin actividad. Las condiciones de reembolso, los baremos por país y los plazos de carencia se comprueban en cfe.fr y en la guía reembolsos de la CFE.

El residente sin actividad no depende de la CASS por razón de trabajo; el expediente de renovación de su residencia pide justificar una cobertura para la enfermedad, la incapacidad y la vejez (Govern d’Andorra). Un seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites, tras la franquicia, los plazos de carencia y las exclusiones del contrato; puede incluir el transporte sanitario fuera de Andorra, que el Servei Andorrà d’Atenció Sanitària organiza para ciertos pacientes. Expavy ayuda a confrontar estas opciones con su situación.

El asegurado del régimen francés de estancia solicita antes de la salida el formulario SE 130-04 a su caja (CPAM, MSA) y lo presenta a la CASS; sus derechohabientes inscritos en el formulario quedan cubiertos del mismo modo. En caso de baja laboral en Andorra, avisa a su caja y le envía el parte emitido por un médico andorrano; las prestaciones las abona la caja francesa. France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recuerda que se recomienda un contrato que cubra el conjunto de los gastos médicos, incluidas la cirugía, la hospitalización y la repatriación sanitaria, ya que la embajada no puede hacerse cargo de ellos. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Al regresar a Francia, la CFE mantiene los derechos durante 3 meses como máximo tras el regreso, previa información. Un asalariado que retoma un contrato en Francia queda cubierto desde la reincorporación; sin contrato, se exigen tres meses de residencia estable, trámite que se hace en la CPAM con el formulario 1106 (CFE). Los periodos de seguro andorranos cuentan para la apertura de los derechos gracias al convenio. Véase la guía reducir el plazo de carencia y la página regreso a Francia.

• Consulta: 75 % o 65 % de la tarifa de responsabilidad en la CASS con un profesional concertado, 33 % sin convenio; régimen francés y formularios SE 130 para el desplazado; gastos reales dentro de los límites de un contrato de primer euro.
• Hospitalización: 90 % de la tarifa de responsabilidad en la CASS; hasta el 100 % para las enfermedades costosas; régimen francés mantenido para el desplazado contra facturas pagadas.
• Medicamentos: se llevan en su envase original con una receta en denominación común internacional; su autorización en Andorra se comprueba antes de la salida (France Diplomatie). El porcentaje de reembolso de los medicamentos por la CASS se confirma en la caja.
• Dental: las tarifas de responsabilidad de la CASS cubren actos médicos y dentales; el detalle de los actos cubiertos y de los porcentajes se confirma en la CASS.
• Óptica: no se ha encontrado ningún porcentaje de la CASS para las gafas y las lentillas; esta partida depende por lo general de un seguro complementario o de un contrato internacional, con límites que hay que leer en la tabla de garantías.
• Maternidad: embarazo y parto cubiertos al 100 % por la CASS, controles gratuitos en los meses 3.º, 4.º, 6.º y 8.º; permiso de maternidad de 20 semanas al 100 % y permiso de paternidad de 28 días (CLEISS).

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias para comparar los contratos.