Reembolso de cuidados em Andorra: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

Andorra é um dos países ligados à França por uma convenção bilateral de segurança social em vigor (lista dos acordos do CLEISS). O texto de 12 de dezembro de 2000 aplica-se qualquer que seja a nacionalidade e estabelece o princípio do Estado de emprego: depende-se do regime do país onde se trabalha, com exceções para os destacados. O seguro de desemprego não faz parte dele e a convenção não cobre os seguros de saúde complementares: o encargo restante depende do contrato subscrito a título individual. O glossário explica a noção de convenção bilateral e as de base de reembolso e de encargo restante.

Vários formulários balizam as diligências: SE 130-01 (certificado de destacamento), SE 130-08 (cuidados de um destacado e dos seus familiares junto do organismo andorrano), SE 130-03 (totalização dos períodos de seguro), SE 130-04 (estadia temporária de um segurado francês), SE 130-06 e SE 130-07 (família que ficou em França) e SE 130-09 (inscrição de um reformado). A página sistema de saúde em Andorra apresenta a rede de cuidados.

O trabalhador recrutado localmente é filiado na CASS desde o início da sua atividade. Sobre a tarifa de responsabilidade, a CASS reembolsa 65% (por exemplo a fisioterapia) ou 75% dos cuidados ambulatórios e 90% do internamento, até 100% para as doenças particularmente dispendiosas ou em caso de recursos insuficientes. O trabalhador que trabalhou em França pede o formulário SE 130-03 antes da partida para que os seus períodos franceses contem na abertura dos direitos andorranos (CLEISS). Ver o glossário do contrato local.

O independente é obrigatoriamente filiado na CASS; o regime andorrano é obrigatório para os trabalhadores por conta de outrem e para os independentes (CLEISS). Os subsídios diários são-lhe pagos com base no seu rendimento médio mensal do ano anterior.

O cônjuge e os filhos são cobertos como familiares titulares de direito: cônjuge sem atividade, filhos com menos de 18 anos e filhos com menos de 25 anos que estudem ou estejam inscritos no serviço de emprego. Se o trabalhador exerce em Andorra e a sua família fica em França, mantém para ela as prestações em espécie do sistema francês: o CLEISS prevê os formulários SE 130-06 (para o trabalhador) e SE 130-07 (para os familiares), preparados pela CASS e entregues à CPAM (caixa primária de seguro de doença) local. Ver o seguro de família expatriada.

Um trabalhador de uma empresa estabelecida em França que seja destacado para Andorra permanece filiado no regime francês sob certas condições, sem contribuição suplementar. Existem duas vias para os cuidados: enviar à sua caixa as faturas pagas com o formulário S 3125c, ou apresentar ao organismo andorrano o certificado de destacamento SE 130-01 e o formulário SE 130-08, pedido antes da partida. Os subsídios diários são pagos diretamente pela caixa francesa, sendo-lhe endereçada a baixa nas 48 horas (CLEISS). Podendo as despesas de saúde em Andorra exceder as bases francesas, o CLEISS aconselha verificar com o seguro de saúde complementar se o contrato deve ser adaptado. Ver o guia destacado ou expatriado.

O reformado de um regime francês de metrópole ou de ultramar, de qualquer nacionalidade, que não tenha direito aberto ao abrigo do regime andorrano pode obter a comparticipação dos seus cuidados pela CASS: a sua caixa de reforma preenche a parte A do formulário SE 130-09, que inscreve o pensionista e os seus familiares residentes. Para o regime geral, o pedido passa pelo questionário da Assurance retraite; para as pensões civis e militares, pelo centro de gestão da reforma. Durante estadias temporárias em França, o atestado do SE 130-09 apresenta-se à caixa francesa; só o pensionista e os seus filhos menores estão cobertos, e o cônjuge que o acompanha deve prever um seguro (CLEISS). Ver a página reforma em Andorra e o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro.

O estudante está coberto como familiar titular de direito de um progenitor filiado na CASS até aos 25 anos, desde que prossiga estudos ou esteja inscrito no serviço de emprego. Sem progenitor filiado, um seguro individual deve ser previsto, pois nenhum regime de estudante específico foi identificado nas fontes consultadas. Ver o seguro de estudante no estrangeiro.

A CFE é um organismo de proteção social voluntário aberto aos franceses expatriados. Um trabalhador que exerça em Andorra é filiado na CASS a título da sua atividade; a adesão à CFE continua possível a título voluntário, por exemplo para um residente sem atividade. As condições de reembolso, as tabelas por país e os prazos de carência verificam-se em cfe.fr e no guia reembolsos da CFE.

O residente sem atividade não depende da CASS a título do trabalho; o processo de renovação da sua residência pede que se comprove uma cobertura para a doença, a incapacidade e a velhice (Govern d’Andorra). Um seguro de saúde internacional desde o 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos seus limites máximos, após franquia, prazos de carência e exclusões do contrato; pode incluir o transporte sanitário para fora de Andorra, que o Servei Andorrà d’Atenció Sanitària organiza para certos doentes. A Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.

O segurado do regime francês em estadia pede antes da partida o formulário SE 130-04 à sua caixa (CPAM, MSA) e apresenta-o à CASS; os seus familiares inscritos no formulário são cobertos da mesma forma. Em caso de baixa em Andorra, avisa a sua caixa e envia-lhe o aviso passado por um médico andorrano; os subsídios são pagos pela caixa francesa. A France Diplomatie (o ministério francês dos Negócios Estrangeiros) lembra que um contrato que cubra o conjunto das despesas médicas, incluindo a cirurgia, o internamento e a repatriação sanitária, é recomendado, não podendo a embaixada assumir essas despesas. Ver o seguro de viagem de longa duração.

No regresso a França, a CFE mantém os direitos durante 3 meses no máximo após o regresso, sob reserva de informação prévia. Um trabalhador que retome um contrato em França está coberto desde a retoma; sem contrato, são exigidos três meses de residência estável, diligência a fazer junto da CPAM com o formulário 1106 (CFE). Os períodos de seguro andorranos contam para a abertura dos direitos graças à convenção. Ver o guia reduzir o período de carência e a página regresso a França.

• Consulta: 75% ou 65% da tarifa de responsabilidade na CASS com um profissional convencionado, 33% sem convenção; regime francês e formulários SE 130 para o destacado; despesas reais dentro dos limites de um contrato desde o 1.º euro.
• Internamento: 90% da tarifa de responsabilidade na CASS; até 100% para as doenças dispendiosas; regime francês mantido para o destacado mediante faturas pagas.
• Medicamentos: a levar em embalagem de origem com uma receita em denominação comum internacional; a sua autorização em Andorra verifica-se antes da partida (France Diplomatie). A taxa de reembolso dos medicamentos pela CASS confirma-se junto da caixa.
• Dentário: as tarifas de responsabilidade da CASS cobrem atos médicos e dentários; o pormenor dos atos cobertos e das taxas confirma-se junto da CASS.
• Ótica: nenhuma taxa da CASS foi lida para os óculos e as lentes; esta rubrica depende em geral de um seguro complementar ou de um contrato internacional, com limites máximos a ler no quadro das garantias.
• Maternidade: gravidez e parto cobertos a 100% pela CASS, controlos gratuitos no 3.º, 4.º, 6.º e 8.º mês; licença de maternidade de 20 semanas a 100% e licença de paternidade de 28 dias (CLEISS).

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências para comparar os contratos.