Rimborso delle cure alle Isole Vergini Americane: chi rimborsa cosa secondo la propria situazione

L’accordo di sicurezza sociale tra la Francia e gli Stati Uniti, firmato il 2 marzo 1987 e in vigore dal 1° luglio 1988, include le Isole Vergini nel suo ambito territoriale. Coordina invalidità, vecchiaia e superstiti. Per la malattia e la maternità, il CLEISS precisa che l’accordo non prevede alcuna disposizione di coordinamento: nessun modulo S1, nessuna tessera europea, nessuna presa in carico incrociata (vedere la convenzione bilaterale). France Diplomatie (il ministero degli Esteri francese) ricorda che l’ambasciata non si fa carico di alcuna spesa medica e che l’ammissione in ospedale è subordinata a una garanzia finanziaria.

Diversi attori possono dunque intervenire secondo lo status: l’assicurazione del datore di lavoro o un contratto individuale locale, il regime francese mantenuto per un distaccato, la CFE e un’ assicurazione sanitaria internazionale. Medicare e il Medicaid del territorio si aggiungono per i residenti ammissibili: le loro condizioni sono dettagliate nella pagina sistema sanitario alle Isole Vergini Americane. Le nozioni di base di rimborso e di quota a carico aiutano a confrontare le offerte.

Il lavoratore dipendente con contratto locale è assoggettato alla legislazione americana di sicurezza sociale non appena esercita un’attività professionale sul posto, fuori distacco. Lascia il regime francese per la malattia: il CLEISS precisa che i suoi aventi diritto rimasti in Francia non hanno alcun diritto alle prestazioni di malattia e di maternità a titolo della sua attività negli Stati Uniti e che si informano presso la propria CPAM e la propria CAF sui loro diritti a titolo del solo diritto francese. Le sue cure passano in genere attraverso l’assicurazione del datore di lavoro; la dichiarazione della partenza alla cassa di assicurazione malattia, alla CAF e a France Travail evita i rimborsi di prestazioni versate indebitamente. Vedere il glossario del contratto locale.

Il lavoratore distaccato da un datore di lavoro francese può restare nel regime francese a determinate condizioni, grazie all’accordo del 1987. Il CLEISS indica che conserva l’assicurazione malattia francese senza contributi aggiuntivi: invia alla propria cassa le fatture quietanzate con il modulo S 3125c, i suoi aventi diritto che lo accompagnano seguono la stessa procedura, quelli che restano in Francia continuano a rivolgersi alla cassa di affiliazione, e le indennità giornaliere sono versate da tale cassa. Potendo le spese negli Stati Uniti superare quelle della Francia, il CLEISS consiglia di verificare la complementare sanitaria; i datori di lavoro aggiungono spesso un contratto collettivo internazionale. Vedere distaccato o espatriato e il glossario del distaccato.

L’autonomo o il nomade digitale non ha un datore di lavoro che lo affili a un regime locale. Un autonomo distaccato dalla Francia riceve le prestazioni del regime francese, ma il CLEISS ricorda che la convenzione non prevede alcun coordinamento in materia di malattia. Sceglie tra un contratto individuale, la CFE e un’ assicurazione internazionale; una copertura ricovero, ambulatoriale e rimpatrio sanitario è adatta a un soggiorno di più anni. Vedere l’assicurazione nomade digitale.

Lo studente dipende dal paese ospitante. Secondo l’Assurance Maladie (la cassa di assicurazione malattia francese), lo studente di meno di 20 anni o in soggiorno di meno di 6 mesi paga sul posto le proprie spese mediche urgenti; i suoi genitori possono essere rimborsati a tre condizioni: un istituto che prepara a un diploma ufficiale, un certificato di iscrizione e un ritorno in Francia almeno una volta nell’anno accademico. Oltre i 20 anni o i 6 mesi, la pagina rinvia al regime studentesco del paese ospitante. L’Assurance Maladie raccomanda un contratto di assistenza o di assicurazione, citando il ricovero negli Stati Uniti, e menziona la CFE per uno studente francese; l’offerta giovani della CFE si rivolge agli under 30. Vedere l’assicurazione studentesca all’estero.

Il pensionato non beneficia di alcun rimborso a titolo dell’accordo: il CLEISS precisa che non contiene alcuna disposizione che consenta di ottenere il rimborso delle cure ricevute negli Stati Uniti a titolo di una pensione francese. Per una copertura sul posto, esistono due vie: l’adesione volontaria alla CFE per un francese, o un’assicurazione privata. L’offerta pensionati della CFE si rivolge ai titolari di una pensione del regime di base francese senza attività professionale, senza questionario sanitario, e copre le cure effettuate all’estero. Un contributo malattia del 3,2% sulla pensione di base e del 4,2% su quella complementare può essere prelevato quando il pensionato è collegato a un regime francese. Vedere la guida assicurazione malattia del pensionato all’estero e la pagina pensione alle Isole Vergini Americane.

Il coniuge e i figli seguono lo status del titolare. Per un distaccato, sono rimborsati come lui su fatture quietanzate. Per un lavoratore dipendente locale, rientrano in genere nel piano del datore di lavoro. La CFE propone contratti che includono le persone a carico, con maternità e pediatria secondo il contratto. Vedere l’assicurazione famiglia espatriata.

La CFE è un organismo di protezione sociale volontaria. I contributi variano secondo l’offerta scelta (principale, giovani e pensionati) e secondo il paese di residenza, l’età e la composizione della famiglia. All’estero, il rimborso dipende dal paese in cui le cure sono ricevute: la CFE applica un tasso o un forfait alla spesa effettiva, e la differenza con il prezzo fatturato resta a carico dell’aderente. La guida rimborsi CFE dettaglia questo meccanismo.

• Copertura: tutto il mondo, compresa la Francia per le offerte giovani e principale.
• Periodo di carenza: presa in carico immediata se l’adesione avviene prima della partenza o entro i tre mesi successivi all’insediamento; altrimenti tre mesi prima dei 44 anni e sei mesi a partire dai 45 anni.
• Maternità: il concepimento deve essere successivo all’adesione o al collegamento come avente diritto; le indennità giornaliere richiedono 10 mesi consecutivi di adesione alla data presunta del parto.
• Questionario sanitario: nessuno, a qualsiasi età.

Vedere anche la guida CFE o assicurazione privata e la pagina complemento CFE.

L’assicurazione sanitaria internazionale dal primo euro rimborsa le spese effettive nel limite del suo massimale, dopo l’eventuale franchigia, i periodi di carenza e le esclusioni del contratto. Apre una presa in carico diretta presso le strutture, il che risponde alla garanzia finanziaria che France Diplomatie segnala all’ammissione. Prima di sottoscrivere, conviene verificare che la zona di copertura includa gli Stati Uniti, il massimale annuale, l’evacuazione medica e la gestione dei precedenti (vedere zona di copertura). La pagina sistema sanitario alle Isole Vergini Americane individua le strutture di riferimento delle tre isole.

Il turista soggiorna 90 giorni al massimo con l’ESTA. L’Assurance Maladie precisa che, fuori dall’Unione europea, le cure sono pagate sul posto e che solo le cure mediche urgenti e impreviste possono eventualmente essere prese in carico al ritorno: il medico consulente decide, il rimborso si basa sulle tariffe forfettarie francesi, nessuna contestazione è possibile in caso di rifiuto e le indennità giornaliere non sono versate. Le cure programmate sono interamente a carico della persona, salvo autorizzazione eccezionale della sua cassa, e l’assenza di risposta entro due mesi equivale a rifiuto (CLEISS). Un’assicurazione viaggio o di assistenza è raccomandata, in particolare per gli Stati Uniti. Vedere l’assicurazione viaggio di lunga durata.

Secondo service-public.gouv.fr, il rientro da un paese fuori dall’Unione europea segue tre casi. Con un’attività da lavoratore dipendente in Francia, l’affiliazione è acquisita fin dalla prima ora lavorata: il contratto o una busta paga accompagna il modulo S1106 inviato alla CPAM. Senza attività immediata, occorre giustificare una residenza in Francia di tre mesi consecutivi prima dell’apertura dei diritti, poi la protezione universale malattia (PUMA) può essere richiesta. Un aderente alla CFE può, a determinate condizioni, conservare le proprie prestazioni nei tre mesi successivi al rientro.

Per un pensionato, la situazione dipende dall’accordo tra la Francia e il paese di residenza: se l’accordo non apre alcun diritto in Francia e le condizioni di residenza stabile sono soddisfatte, la PUMA si richiede con il modulo S1106. Vedere la guida ridurre il periodo di carenza e la pagina rientro in Francia.

• Visita: rete dell’assicuratore per un lavoratore dipendente locale; regole francesi su fatture quietanzate per un distaccato; tasso o forfait del paese di cura alla CFE; spese effettive per un contratto dal primo euro.
• Ricovero: garanzia finanziaria richiesta all’ammissione (France Diplomatie); una presa in carico diretta evita l’anticipo dei fondi; l’ autorizzazione preventiva è talvolta richiesta dal contratto.
• Farmaci: rimborsati secondo l’elenco e la partecipazione previsti dal contratto dell’assicuratore locale; dalla CFE secondo la sua tariffa paese; nei massimali di un contratto internazionale.
• Odontoiatria e ottica: garanzie spesso distinte e con massimale nei contratti internazionali; da leggere nella tabella delle garanzie prima di sottoscrivere.
• Maternità: alla CFE, il concepimento deve seguire l’adesione; i contratti internazionali applicano in genere un periodo di carenza; un distaccato è rimborsato secondo le regole francesi su fatture.

La guida ai rimborsi e la pagina assicurazione sanitaria per espatriati forniscono riferimenti; Expavy aiuta a confrontare queste opzioni con la propria situazione.