Reembolso de la atención médica en las Islas Vírgenes de EE. UU.: quién reembolsa qué según su situación

El convenio de seguridad social entre Francia y Estados Unidos, firmado el 2 de marzo de 1987 y en vigor desde el 1 de julio de 1988, incluye las Islas Vírgenes en su ámbito territorial. Coordina la invalidez, la vejez y los supervivientes. Para la enfermedad y la maternidad, el CLEISS precisa que el convenio no prevé ninguna disposición de coordinación: ni formulario S1, ni tarjeta europea, ni cobertura cruzada (véase el convenio bilateral). France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recuerda que la embajada no asume ningún gasto médico y que el ingreso en el hospital está condicionado a una garantía financiera.

Por lo tanto, pueden intervenir varios actores según el estatus: el seguro del empleador o un contrato individual local, el régimen francés mantenido para un desplazado, la CFE y un seguro de salud internacional. Medicare y el Medicaid del territorio se añaden para los residentes elegibles: sus condiciones se detallan en la página sistema de salud en las Islas Vírgenes de EE. UU.. Las nociones de base de reembolso y de gasto a su cargo ayudan a comparar las ofertas.

El asalariado con contrato local queda sujeto a la legislación estadounidense de seguridad social en cuanto ejerce una actividad profesional in situ, fuera del desplazamiento. Abandona el régimen francés en lo que respecta a la enfermedad: el CLEISS precisa que sus derechohabientes que permanecen en Francia no tienen ningún derecho a las prestaciones de enfermedad y de maternidad en virtud de su actividad en Estados Unidos y que se informan en su CPAM y en su CAF sobre sus derechos en virtud del solo derecho francés. Su atención suele pasar por el seguro del empleador; comunicar la salida a la caja de seguro de enfermedad, a la CAF y a France Travail evita los reembolsos de prestaciones abonadas indebidamente. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés puede permanecer en el régimen francés bajo ciertas condiciones, gracias al convenio de 1987. El CLEISS indica que conserva el seguro de enfermedad francés sin cotización adicional: envía a su caja las facturas pagadas con el formulario S 3125c, sus derechohabientes que lo acompañan siguen el mismo trámite, los que permanecen en Francia siguen dirigiéndose a la caja de afiliación, y los subsidios diarios los abona esa caja. Como los gastos en Estados Unidos pueden superar los de Francia, el CLEISS aconseja comprobar el seguro complementario de salud; los empleadores añaden a menudo un contrato colectivo internacional. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene empleador que lo afilie a un régimen local. Un autónomo desplazado desde Francia recibe las prestaciones del régimen francés, pero el CLEISS recuerda que el convenio no prevé ninguna coordinación en materia de enfermedad. Elige entre un contrato individual, la CFE y un seguro internacional; una cobertura de hospitalización, ambulatoria y de repatriación sanitaria conviene para una estancia de varios años. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante depende del país de acogida. Según la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés), el estudiante menor de 20 años o en estancia de menos de 6 meses paga in situ sus gastos médicos urgentes; sus padres pueden ser reembolsados con tres condiciones: un centro que prepare para un título oficial, un certificado de escolaridad y un regreso a Francia al menos una vez durante el curso universitario. Pasados los 20 años o los 6 meses, la página remite al régimen estudiantil del país de acogida. La Assurance Maladie recomienda un contrato de asistencia o de seguro, citando la hospitalización en Estados Unidos, y menciona la CFE para un estudiante francés; la oferta jóvenes de la CFE se dirige a los menores de 30 años. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El jubilado no se beneficia de ningún reembolso en virtud del convenio: el CLEISS precisa que no contiene ninguna disposición que permita obtener el reembolso de la atención recibida en Estados Unidos en virtud de una pensión francesa. Para una cobertura in situ existen dos vías: la adhesión voluntaria a la CFE para un francés, o un seguro privado. La oferta jubilados de la CFE se dirige a los titulares de una pensión del régimen básico francés sin actividad profesional, sin cuestionario de salud, y cubre la atención prestada en el extranjero. Puede retenerse una cotización de enfermedad del 3,2 % sobre la pensión básica y del 4,2 % sobre la complementaria cuando el jubilado está adscrito a un régimen francés. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en las Islas Vírgenes de EE. UU..

El cónyuge y los hijos siguen el estatus del titular. Para un desplazado, se les reembolsa como a él con facturas pagadas. Para un asalariado local, dependen por lo general del plan del empleador. La CFE ofrece contratos que incluyen a las personas a cargo, con maternidad y pediatría según el contrato. Véase el seguro de familia expatriada.

La CFE es un organismo de protección social voluntario. Las ofertas jóvenes (menores de 30 años), principal (mayores de 30 años, que viven y trabajan en el extranjero) y jubilados tienen una cotización que depende del país, de la edad y de la oferta elegida. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se recibe la atención: la CFE aplica una tasa o un importe fijo al gasto real, y la diferencia con el precio facturado queda a cargo del afiliado. La guía sobre los reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Cobertura: todo el mundo, incluida Francia para las ofertas jóvenes y principal.
• Periodo de carencia: cobertura inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; si no, tres meses antes de los 44 años y seis meses a partir de los 45.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como derechohabiente; los subsidios diarios exigen 10 meses consecutivos de adhesión en la fecha prevista del parto.
• Cuestionario de salud: ninguno, sea cual sea la edad.

Véanse también la guía CFE o seguro privado y la página complemento CFE.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de su tope, tras la franquicia eventual, los periodos de carencia y las exclusiones del contrato. Abre un pago directo con los centros, lo que responde a la garantía financiera que France Diplomatie señala en el ingreso. Antes de contratar, conviene comprobar que la zona de cobertura incluye Estados Unidos, el tope anual, la evacuación médica y la gestión de los antecedentes (véase zona de cobertura). La página sistema de salud en las Islas Vírgenes de EE. UU. sitúa los centros de referencia de las tres islas.

El turista permanece 90 días como máximo con la ESTA. La Assurance Maladie precisa que, fuera de la Unión Europea, la atención se paga in situ y que solo la atención médica urgente e imprevista puede ser asumida, en su caso, a la vuelta: el médico asesor decide, el reembolso se basa en las tarifas fijas francesas, no cabe ninguna impugnación en caso de denegación y no se abonan los subsidios diarios. La atención programada queda íntegramente a cargo de la persona, salvo autorización excepcional de su caja, y la falta de respuesta en dos meses equivale a una denegación (CLEISS). Se recomienda un seguro de viaje o de asistencia, singularmente para Estados Unidos. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Según service-public.gouv.fr, el regreso desde un país de fuera de la Unión Europea sigue tres casos. Con una actividad asalariada en Francia, la afiliación se adquiere desde la primera hora trabajada: el contrato o una nómina acompaña al formulario S1106 enviado a la CPAM. Sin actividad inmediata, hay que justificar una residencia en Francia de tres meses consecutivos antes de la apertura de los derechos, y después puede solicitarse la protección universal de enfermedad (PUMa). Un afiliado a la CFE puede, bajo condiciones, conservar sus prestaciones durante los tres meses siguientes a su regreso.

Para un jubilado, la situación depende del convenio entre Francia y el país de residencia: si el convenio no abre ningún derecho en Francia y se cumplen las condiciones de residencia estable, la PUMa se solicita con el formulario S1106. Véanse la guía reducir el periodo de carencia y la página regreso a Francia.

• Consulta: red del asegurador para un asalariado local; normas francesas con facturas pagadas para un desplazado; tasa o importe fijo del país de la atención en la CFE; gastos reales para un contrato de primer euro.
• Hospitalización: garantía financiera exigida en el ingreso (France Diplomatie); un pago directo evita adelantar los fondos; el acuerdo previo lo exige a veces el contrato.
• Medicamentos: reembolsados según la lista y la participación previstas por el contrato del asegurador local; por la CFE según su baremo por país; dentro de los topes de un contrato internacional.
• Dental y óptica: garantías a menudo distintas y con tope en los contratos internacionales; que hay que leer en la tabla de garantías antes de contratar.
• Maternidad: en la CFE, la concepción debe ser posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican por lo general un periodo de carencia; un desplazado es reembolsado según las normas francesas con facturas.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.