Reembolso dos cuidados nas Ilhas Virgens Americanas: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

O acordo de segurança social entre a França e os Estados Unidos, assinado em 2 de março de 1987 e em vigor desde 1 de julho de 1988, inclui as Ilhas Virgens no seu âmbito territorial. Coordena a invalidez, a velhice e a sobrevivência. Quanto à doença e à maternidade, o CLEISS precisa que o acordo não prevê nenhuma disposição de coordenação: sem formulário S1, sem cartão europeu, sem cobertura cruzada (ver a convenção bilateral). A France Diplomatie (as recomendações de viagem do Ministério francês dos Negócios Estrangeiros) recorda que a embaixada não assume nenhuma despesa médica e que a admissão no hospital está condicionada a uma garantia financeira.

Vários intervenientes podem, portanto, entrar em jogo consoante o estatuto: o seguro do empregador ou um contrato individual local, o regime francês mantido para um destacado, a CFE e um seguro de saúde internacional. O Medicare e o Medicaid do território juntam-se para os residentes elegíveis: as suas condições estão detalhadas na página sistema de saúde nas Ilhas Virgens Americanas. As noções de base de reembolso e de encargo restante ajudam a comparar as ofertas.

O trabalhador em contrato local está sujeito à legislação americana de segurança social desde que exerça uma atividade profissional no local, fora de destacamento. Abandona o regime francês para a doença: o CLEISS precisa que os seus familiares que ficaram em França não têm nenhum direito às prestações de doença e de maternidade ao abrigo da sua atividade nos Estados Unidos e que se informam junto da sua CPAM e da sua CAF sobre os seus direitos ao abrigo do direito francês apenas. Os seus cuidados passam em geral pelo seguro do empregador; a declaração da partida à caixa de seguro de doença, à CAF e à France Travail evita os reembolsos de prestações pagas indevidamente. Ver o glossário do contrato local.

O trabalhador destacado por um empregador francês pode manter-se no regime francês sob certas condições, graças ao acordo de 1987. O CLEISS indica que conserva o seguro de doença francês sem contribuição suplementar: envia à sua caixa as faturas pagas com o formulário S 3125c, os seus familiares que o acompanham seguem o mesmo procedimento, os que ficam em França continuam a dirigir-se à caixa de filiação, e os subsídios diários são pagos por essa caixa. Podendo as despesas nos Estados Unidos exceder as da França, o CLEISS aconselha a verificar o seguro complementar de saúde; os empregadores juntam frequentemente um contrato coletivo internacional. Ver destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente ou o nómada digital não tem empregador que o filie num regime local. Um independente destacado a partir de França recebe as prestações do regime francês, mas o CLEISS recorda que a convenção não prevê nenhuma coordenação em matéria de doença. Escolhe entre um contrato individual, a CFE e um seguro internacional; uma cobertura de hospitalização, ambulatória e de repatriação sanitária convém a uma estadia de vários anos. Ver o seguro para nómadas digitais.

O estudante depende do país de acolhimento. Segundo o Assurance Maladie (o seguro de doença francês), o estudante com menos de 20 anos ou em estadia de menos de 6 meses paga no local as suas despesas médicas urgentes; os seus pais podem ser reembolsados sob três condições: um estabelecimento que prepare para um diploma oficial, um certificado de escolaridade e um regresso a França pelo menos uma vez durante o ano letivo. Para lá de 20 anos ou de 6 meses, a página remete para o regime de estudante do país de acolhimento. O Assurance Maladie recomenda um contrato de assistência ou de seguro, citando a hospitalização nos Estados Unidos, e menciona a CFE para um estudante francês; a oferta jovens da CFE destina-se aos menores de 30 anos. Ver o seguro de estudante no estrangeiro.

O reformado não beneficia de nenhum reembolso ao abrigo do acordo: o CLEISS precisa que não contém nenhuma disposição que permita obter o reembolso dos cuidados recebidos nos Estados Unidos a título de uma reforma francesa. Para uma cobertura no local, existem duas vias: a adesão voluntária à CFE para um francês, ou um seguro privado. A oferta reformados da CFE destina-se aos titulares de uma pensão do regime de base francês sem atividade profissional, sem questionário de saúde, e cobre os cuidados realizados no estrangeiro. Uma contribuição de doença de 3,2% sobre a pensão de base e de 4,2% sobre a complementar pode ser cobrada quando o reformado está ligado a um regime francês. Ver o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma nas Ilhas Virgens Americanas.

O cônjuge e os filhos seguem o estatuto do titular. Para um destacado, são reembolsados como ele mediante faturas pagas. Para um trabalhador local, dependem em geral do plano do empregador. A CFE propõe contratos que incluem as pessoas a cargo, com maternidade e pediatria consoante o contrato. Ver o seguro para famílias expatriadas.

A CFE é um organismo de proteção social voluntária. As ofertas são: oferta jovens (menos de 30 anos), oferta principal (mais de 30 anos, que vivem e trabalham no estrangeiro) e oferta reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar, consoante o país de residência, a idade e a composição da família. No estrangeiro, o reembolso depende do país onde os cuidados são recebidos: a CFE aplica uma taxa ou um forfait à despesa real, e a diferença face ao preço faturado fica a cargo do aderente. O guia reembolsos da CFE detalha este mecanismo.

• Cobertura: mundo inteiro, incluindo a França para as ofertas jovens e principal.
• Prazo de carência: cobertura imediata se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação; caso contrário, três meses antes dos 44 anos e seis meses a partir dos 45 anos.
• Maternidade: a conceção deve ser posterior à adesão ou à ligação como beneficiário; os subsídios diários exigem 10 meses consecutivos de adesão à data presumida do parto.
• Questionário de saúde: nenhum, qualquer que seja a idade.

Ver também o guia CFE ou seguro privado e a página complemento da CFE.

O seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro do limite do seu teto, após franquia eventual, prazos de carência e exclusões do contrato. Abre uma cobertura direta junto dos estabelecimentos, o que responde à garantia financeira que a France Diplomatie assinala na admissão. Antes de subscrever, convém verificar que a zona de cobertura inclui os Estados Unidos, o teto anual, a evacuação médica e a gestão dos antecedentes (ver zona de cobertura). A página sistema de saúde nas Ilhas Virgens Americanas situa os estabelecimentos de referência das três ilhas.

O turista permanece 90 dias no máximo com o ESTA. O Assurance Maladie precisa que, fora da União Europeia, os cuidados são pagos no local e que apenas os cuidados médicos urgentes e imprevistos podem eventualmente ser assumidos no regresso: o médico-conselheiro decide, o reembolso apoia-se nas tarifas forfetárias francesas, nenhuma contestação é possível em caso de recusa e os subsídios diários não são pagos. Os cuidados programados ficam inteiramente a cargo da pessoa, salvo autorização excecional da sua caixa, e a ausência de resposta no prazo de dois meses equivale a recusa (CLEISS). Um seguro de viagem ou de assistência é recomendado, singularmente para os Estados Unidos. Ver o seguro de viagem de longa duração.

Segundo service-public.gouv.fr, o regresso de um país fora da União Europeia segue três casos. Com uma atividade assalariada em França, a filiação é adquirida desde a primeira hora trabalhada: o contrato ou um recibo de vencimento acompanha o formulário S1106 enviado à CPAM. Sem atividade imediata, deve comprovar-se uma residência em França de três meses consecutivos antes da abertura dos direitos, depois a proteção universal de doença (PUMA) pode ser pedida. Um aderente da CFE pode, sob condições, conservar as suas prestações durante os três meses seguintes ao seu regresso.

Para um reformado, a situação depende do acordo entre a França e o país de residência: se o acordo não abre nenhum direito em França e se as condições de residência estável estiverem preenchidas, a PUMA é pedida com o formulário S1106. Ver o guia reduzir o prazo de carência e a página regresso a França.

• Consulta: rede da seguradora para um trabalhador local; regras francesas mediante faturas pagas para um destacado; taxa ou forfait do país de cuidados na CFE; despesas reais para um contrato ao 1.º euro.
• Hospitalização: garantia financeira pedida na admissão (France Diplomatie); uma cobertura direta evita o adiantamento dos fundos; o acordo prévio é por vezes exigido pelo contrato.
• Medicamentos: reembolsados segundo a lista e a participação previstas pelo contrato da seguradora local; pela CFE segundo a sua tabela por país; dentro dos tetos de um contrato internacional.
• Dentária e ótica: garantias frequentemente distintas e limitadas nos contratos internacionais; a ler no quadro das garantias antes de subscrever.
• Maternidade: na CFE, a conceção deve seguir-se à adesão; os contratos internacionais aplicam em geral um prazo de carência; um destacado é reembolsado segundo as regras francesas mediante faturas.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.