استرداد تكاليف العلاج في كوسوفو: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

كوسوفو من بين الدول المرتبطة بفرنسا باتفاق ضمان اجتماعي ساري (قائمة نصوص CLEISS، مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي). وهو على شكل تبادل رسائل بين الحكومتين، وُقّع في باريس في 4 فبراير 2013 وفي بريشتينا في 6 فبراير 2013، يواصل تطبيق المعاهدات المبرمة مع صربيا والجبل الأسود: الاتفاقية العامة الفرنسية-اليوغوسلافية المؤرخة في 5 يناير 1950 وترتيبها الإداري لعام 1967 واتفاق الخلافة لعام 2003. وهو يخص الأجراء من الجنسية الفرنسية أو الكوسوفية ويغطي جميع المخاطر باستثناء البطالة.

وبالنسبة للمرض والأمومة، ينص النص على تجميع الفترات وعلى أداءات أثناء الإقامات المؤقتة وعلى تغطية أفراد الأسرة. وعمليًا، يقتصر التكفل في عين المكان على حالات محددة يصفها CLEISS وتُلخَّص أدناه. ويشرح المسرد مفهومي أساس الاسترداد والمبلغ المتبقي على عاتق المؤمَّن. ويرد عمل نظام الرعاية في صفحة النظام الصحي في كوسوفو.

الأجير بعقد محلي يخضع للتشريع الكوسوفي، الذي يغطي أيضًا أفراد أسرته المقيمين في كوسوفو. وفي غياب تأمين صحي إجباري ساري، يستعمل الرعاية العمومية المجانية التي ينص عليها القانون (الطوارئ، ومتابعة الحمل، والرعاية الأساسية للأطفال دون 18 سنة) وتأمينًا خاصًا لما عداها. وقبل المغادرة، يطلب من صندوقه الفرنسي الاستمارة SE 21-02 (فترات التأمين)، ويمكن أن يُغطّى أقاربه الذين بقوا في فرنسا دون حق خاص بعمله، بالاستمارة SE 21-08 التي يسلّمها الصندوق الكوسوفي (CLEISS). انظروا مصطلح العقد المحلي في المسرد.

الأجير المنتدَب من شركة مقامة في فرنسا يحتفظ بنظامه الفرنسي، بشروط ودون اشتراك إضافي. ويرسل فواتيره المسددة إلى صندوقه مع الاستمارة S 3125c، أو يقدّم إلى الهيئة الكوسوفية طلب استرداد مع نسخة من الشهادة SE 21-01. ولأفراد الأسرة المرافقين له السبل نفسها. ولأن التكاليف في كوسوفو قد تتجاوز نظيرتها في فرنسا، ينصح CLEISS بالتحقق مع التأمين التكميلي مما إذا كان ينبغي تعديل العقد. انظروا دليل المنتدَب أم المغترب وتأمين الأسرة المغتربة.

المستقل أو الرحّال الرقمي ليس له صاحب عمل يُنسبه إلى نظام صحي: ففي غياب صندوق إلزامي، يلزم تأمين خاص أو انخراط اختياري في CFE أو عقد دولي، لا سيما لأن التأمين الصحي يرد ضمن شروط تصريح الإقامة المؤقتة. انظروا تأمين الرحّالة الرقمي.

الطالب لا يملك أي بطاقة أوروبية، فكوسوفو ليست عضوًا في الاتحاد الأوروبي، ولم يُرصد في المصادر المستشارة أي تكفل خاص بالطلاب. ويلزم اكتتاب تأمين طلابي أو عقد سفر كامل، مع إثباتات التلقيح والتأمين المطلوبة لتصريح الإقامة. انظروا تأمين الطالب في الخارج.

يوضح CLEISS أن اتفاقية 1950، التي لا تزال مطبقة في كوسوفو، يمكن أن تعطي تغطية مرض لصاحب معاش فرنسي ليس له حق بموجب النظام الكوسوفي. ولا تُسلَّم أي شهادة قبل المغادرة. وبعد الوصول، يتصل المتقاعد بالصندوق الكوسوفي لمكان إقامته: فيتحقق من أنه لا حق كوسوفيًا له، ثم يرسل الاستمارة SE 21-34 إلى الهيئة الفرنسية التي تدفع المعاش الأساسي. وترد هذه الأخيرة بالاستمارة SE 21-35 (حق معترف به) أو SE 21-36 (رفض). وإذا اعتُرف بالحق، يغطي الصندوق الكوسوفي النفقات، وكذلك نفقات أفراد الأسرة الذين يعيشون مع المتقاعد.

وأثناء إقامة مؤقتة في فرنسا، تفتح الاستمارة SE 21-35 رعاية في فرنسا، لصاحب المعاش وأطفاله القاصرين فقط؛ وعلى الزوج المرافق له أن يرتب لنفسه تأمينًا. ويقتضي الاستشفاء لأكثر من شهر الاتفاق المسبق لصندوق التأمين الصحي (CPAM). وبالنسبة لمتقاعدي النظام العام المقيمين خارج الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا، تتولى CNAREFE إدارة التسجيل والاستردادات، ويرسل منخرط CFE طلباته إلى CPAM سين-إي-مارن. وإذا لم تُمنح التغطية الكوسوفية، يشير CLEISS إلى اكتتاب تأمين لدى شركة خاصة. انظروا صفحة التقاعد في كوسوفو ودليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج.

CFE (Caisse des Français de l’étranger، أي صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج) هيئة حماية اجتماعية اختيارية للفرنسيين المغتربين: وتُتحقق استرداداتها وجداولها بحسب البلد ومهل الانتظار فيها على cfe.fr وفي دليل استرداد CFE. والتأمين الصحي الدولي من أول يورو يسترد النفقات الفعلية في حدود سقوفه، بعد الحد الأدنى المقتطع ومهل الانتظار والاستثناءات، مع تكفل مباشر وإعادة صحية؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.

السائح الفرنسي لا يدخل في استثناء الاتفاقية: فخارج الاتحاد الأوروبي، يمكن للصندوق الفرنسي أن يسترد الرعاية غير المتوقعة على أساس فواتير مسددة، لكنه احتمال لا التزام، ومن هنا فائدة تأمين السفر. ولا تُدفع التعويضات اليومية عن الإيقاف المرضي ما دام المؤمَّن عليه في كوسوفو؛ ويمكن أن تبدأ بعد عودته إلى فرنسا وبناءً على إيقاف يحرره طبيب مقيم في فرنسا. واستثناء الإقامة المؤقتة (SE 21-04 A) لا يخص إلا مواطني كوسوفو، باستثناء مزدوجي الجنسية الفرنسية-الكوسوفية، في إجازة مدفوعة. انظروا تأمين السفر الطويل.

تُبقي CFE الحقوق 3 أشهر على الأكثر بعد العودة، شريطة الإبلاغ المسبق. والأجير الذي يستأنف عقدًا في فرنسا مغطى منذ الاستئناف؛ ودون عقد، تُشترط ثلاثة أشهر من الإقامة المستقرة، مع الاستمارة 1106 لدى صندوق التأمين الصحي (CPAM)، ويُلحق الأطفال القاصرون بأحد أصحاب الحقوق (CFE). ويمكن احتساب فترات التأمين الكوسوفية في فتح الحقوق بفضل التجميع الذي ينص عليه الاتفاق. انظروا دليل تقليص مهلة الانتظار وصفحة العودة إلى فرنسا.

• الاستشارة: رعاية عمومية مجانية للأداءات المنصوص عليها (الطوارئ، والحمل، والأطفال دون 18 سنة)؛ النظام الفرنسي للمنتدَب؛ النفقات الفعلية ضمن سقوف عقد من أول يورو.
• الاستشفاء: مؤسسات عمومية تموَّل بالضريبة؛ ويُتحقق من التكفل المباشر في عقد خاص؛ النظام الفرنسي محفوظ للمنتدَب على أساس الفواتير.
• الأدوية: يسددها المريض في انتظار النظام الإلزامي؛ ويتوقع النظام المقبل استردادًا بشروط (وصفة، دواء جنيس، فاتورة رسمية، صيدلية خاصة)؛ وليست كل الأدوية متوفرة في عين المكان.
• طب الأسنان والبصريات: لم تُقرأ أي نسبة لهذين البندين؛ ويتوقع النظام المقبل رعاية أسنان مدرجة في قائمة، وتحدد العقود الدولية سقوفًا تُقرأ في جدول الضمانات.
• الأمومة: متابعة حمل مجانية في المؤسسات العمومية؛ وإجازة أمومة من تسعة أشهر يدفعها صاحب العمل ثم الدولة؛ والحمل اللاحق للانخراط شرط متكرر في العقود الدولية.

ويقدّم دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم لمقارنة العقود.