Remboursement des soins au Kosovo : qui rembourse quoi selon votre situation

Le Kosovo figure parmi les États liés à la France par un accord de sécurité sociale en vigueur (liste des textes du CLEISS). Il prend la forme d’un échange de lettres entre les gouvernements, signé à Paris le 4 février 2013 et à Pristina le 6 février 2013, qui poursuit l’application des traités conclus avec la Serbie et le Monténégro : la convention générale franco-yougoslave du 5 janvier 1950, son arrangement administratif de 1967 et l’accord de succession de 2003. Il concerne les travailleurs salariés de nationalité française ou kosovare et couvre tous les risques sauf le chômage.

Pour la maladie et la maternité, le texte prévoit la totalisation des périodes, des prestations lors de séjours temporaires et la couverture des membres de la famille. En pratique, la prise en charge sur place est limitée à des cas précis décrits par le CLEISS et résumés ci-dessous. Le glossaire explique les notions de base de remboursement et de reste à charge. Le fonctionnement du système de soins est présenté dans la page système de santé au Kosovo.

Le salarié en contrat local relève de la législation kosovare, qui couvre aussi les membres de sa famille résidant au Kosovo. Faute d’assurance maladie obligatoire en vigueur, il utilise les soins publics gratuits prévus par la loi (urgences, suivi prénatal, soins de base des enfants de moins de 18 ans) et une assurance privée pour le reste. Avant le départ, il demande à sa caisse française le formulaire SE 21-02 (périodes d’assurance), et ses proches restés en France sans droit propre peuvent être couverts par son emploi, avec le formulaire SE 21-08 délivré par la caisse kosovare (CLEISS). Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché par une entreprise établie en France garde son régime français, sous conditions et sans cotisation supplémentaire. Il envoie ses factures acquittées à sa caisse avec le formulaire S 3125c, ou adresse à l’organisme kosovar une demande de remboursement avec une copie du certificat SE 21-01. Les membres de la famille qui l’accompagnent disposent des mêmes voies. Les coûts au Kosovo pouvant dépasser ceux de la France, le CLEISS conseille de vérifier avec la complémentaire santé si le contrat doit être adapté. Voir le guide détaché ou expatrié et l’assurance famille expatriée.

L’indépendant ou le nomade numérique n’a pas d’employeur affiliant à un régime de santé : en l’absence de caisse obligatoire, une assurance privée, une adhésion volontaire à la CFE ou un contrat international est nécessaire, notamment parce qu’une assurance maladie figure parmi les conditions du titre de séjour temporaire. Voir l’assurance nomade digital.

L’étudiant ne dispose d’aucune carte européenne, le Kosovo n’étant pas membre de l’Union européenne, et aucune prise en charge propre aux étudiants n’a été repérée dans les sources consultées. Une assurance étudiante ou un contrat voyage complet est à souscrire, avec les justificatifs de vaccination et d’assurance demandés pour le titre de séjour. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Le CLEISS explique que la convention de 1950, toujours appliquée au Kosovo, peut donner une couverture maladie au titulaire d’une pension française qui n’a pas de droit au titre du régime kosovar. Aucune attestation n’est délivrée avant le départ. Une fois sur place, le retraité contacte la caisse kosovare de son lieu de résidence : celle-ci vérifie qu’il n’a pas de droit kosovar, puis envoie le formulaire SE 21-34 à l’organisme français qui verse la pension de base. Ce dernier répond par le SE 21-35 (droit reconnu) ou le SE 21-36 (rejet). Si le droit est reconnu, la caisse kosovare couvre les frais, ainsi que ceux des membres de la famille qui vivent avec le retraité.

Lors d’un séjour temporaire en France, le SE 21-35 ouvre des soins en France, pour le pensionné et ses enfants mineurs seulement ; le conjoint qui l’accompagne doit prévoir une assurance. Un séjour hospitalier de plus d’un mois suppose l’accord préalable de la CPAM. Pour les pensionnés du régime général vivant hors de l’Union européenne, de l’Espace économique européen et de la Suisse, la CNAREFE gère l’inscription et les remboursements, et un adhérent CFE adresse ses demandes à la CPAM de Seine-et-Marne. Si la couverture kosovare n’est pas accordée, le CLEISS indique de souscrire une assurance auprès d’une compagnie privée. Voir la page retraite au Kosovo et le guide assurance maladie du retraité à l’étranger.

La CFE est un organisme de protection sociale volontaire des Français expatriés : ses remboursements, ses barèmes par pays et ses délais de carence se vérifient sur cfe.fr et dans le guide remboursements CFE. Une assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans la limite de ses plafonds, après franchise, délais de carence et exclusions, avec prise en charge directe et rapatriement ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.

Le touriste français n’entre pas dans l’exception de la convention : hors Union européenne, la caisse française peut rembourser les soins imprévus sur factures acquittées, mais il s’agit d’une possibilité et non d’une obligation, d’où l’intérêt d’une assurance voyage. Les indemnités journalières d’un arrêt maladie ne sont pas versées tant que l’assuré se trouve au Kosovo ; elles peuvent débuter après son retour en France et un arrêt établi par un médecin établi en France. L’exception du séjour temporaire (SE 21-04 A) vise les seuls ressortissants kosovars, hors double nationalité franco-kosovare, en congés payés. Voir l’assurance voyage longue durée.

La CFE maintient les droits au plus 3 mois après le retour, sous réserve d’information préalable. Un salarié qui reprend un contrat en France est couvert dès la reprise ; sans contrat, trois mois de résidence stable sont exigés, avec le formulaire 1106 pour la CPAM, les enfants mineurs étant rattachés à un titulaire de droits (CFE). Les périodes d’assurance kosovares peuvent être prises en compte pour l’ouverture des droits grâce à la totalisation prévue par l’accord. Voir le guide réduire le délai de carence et la page retour en France.

• Consultation : soins publics gratuits pour les prestations prévues (urgences, prénatal, enfants de moins de 18 ans) ; régime français pour le détaché ; frais réels dans les plafonds d’un contrat 1er euro.
• Hospitalisation : structures publiques financées par l’impôt ; prise en charge directe à vérifier pour un contrat privé ; régime français maintenu sur factures pour le détaché.
• Médicaments : payés par le patient dans l’attente du régime obligatoire ; le futur régime prévoit un remboursement sous conditions (prescription, générique, facture officielle, pharmacie privée) ; tous les médicaments ne sont pas disponibles sur place.
• Dentaire et optique : aucun taux n’a été lu pour ces postes ; le futur régime prévoit des soins dentaires listés, et les contrats internationaux fixent des plafonds à lire dans le tableau des garanties.
• Maternité : suivi prénatal gratuit dans les structures publiques ; congé de maternité de neuf mois payé par l’employeur puis par l’État ; la conception postérieure à l’adhésion est une condition fréquente des contrats internationaux.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères pour comparer les contrats.