Reembolso de la atención médica en Kosovo: quién reembolsa qué según su situación

Kosovo figura entre los Estados vinculados a Francia por un acuerdo de seguridad social en vigor (lista de textos del CLEISS, el Centro de Enlaces Europeos e Internacionales de Seguridad Social). Adopta la forma de un canje de cartas entre los gobiernos, firmado en París el 4 de febrero de 2013 y en Pristina el 6 de febrero de 2013, que prosigue la aplicación de los tratados celebrados con Serbia y Montenegro: el convenio general franco-yugoslavo de 5 de enero de 1950, su acuerdo administrativo de 1967 y el acuerdo de sucesión de 2003. Afecta a los trabajadores asalariados de nacionalidad francesa o kosovar y cubre todos los riesgos salvo el desempleo.

Para la enfermedad y la maternidad, el texto prevé la totalización de periodos, prestaciones durante estancias temporales y la cobertura de los miembros de la familia. En la práctica, la cobertura sobre el terreno se limita a casos precisos descritos por el CLEISS y resumidos a continuación. El glosario explica las nociones de base de reembolso y de gasto a su cargo. El funcionamiento del sistema de atención se presenta en la página sistema de salud de Kosovo.

El asalariado con contrato local depende de la legislación kosovar, que cubre también a los miembros de su familia residentes en Kosovo. A falta de un seguro médico obligatorio en vigor, utiliza la atención pública gratuita prevista por la ley (urgencias, seguimiento prenatal, atención básica de los menores de 18 años) y un seguro privado para el resto. Antes de la salida, solicita a su caja francesa el formulario SE 21-02 (periodos de seguro), y sus familiares que permanecen en Francia sin derecho propio pueden quedar cubiertos por su empleo, con el formulario SE 21-08 expedido por la caja kosovar (CLEISS). Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por una empresa establecida en Francia conserva su régimen francés, bajo condiciones y sin cotización adicional. Envía sus facturas pagadas a su caja con el formulario S 3125c, o dirige al organismo kosovar una solicitud de reembolso con una copia del certificado SE 21-01. Los miembros de la familia que lo acompañan disponen de las mismas vías. Como los costes en Kosovo pueden superar los de Francia, el CLEISS aconseja comprobar con el seguro complementario de salud si hay que adaptar el contrato. Véase la guía sobre desplazado o expatriado y el seguro para la familia expatriada.

El autónomo o el nómada digital no tiene empleador que lo afilie a un régimen de salud: a falta de una caja obligatoria, es necesario un seguro privado, una adhesión voluntaria a la CFE o un contrato internacional, en particular porque un seguro médico figura entre las condiciones del título de residencia temporal. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante no dispone de ninguna tarjeta europea, ya que Kosovo no es miembro de la Unión Europea, y en las fuentes consultadas no se ha identificado ninguna cobertura específica para estudiantes. Hay que contratar un seguro de estudiante o un seguro de viaje completo, con los justificantes de vacunación y de seguro exigidos para el título de residencia. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El CLEISS explica que el convenio de 1950, que sigue aplicándose en Kosovo, puede dar una cobertura médica al titular de una pensión francesa que no tiene derecho en virtud del régimen kosovar. No se expide ningún certificado antes de la salida. Una vez allí, el jubilado contacta con la caja kosovar de su lugar de residencia: esta comprueba que no tiene derecho kosovar y luego envía el formulario SE 21-34 al organismo francés que abona la pensión básica. Este responde con el SE 21-35 (derecho reconocido) o el SE 21-36 (denegación). Si se reconoce el derecho, la caja kosovar cubre los gastos, así como los de los miembros de la familia que viven con el jubilado.

Durante una estancia temporal en Francia, el SE 21-35 abre la atención en Francia, solo para el pensionista y sus hijos menores; el cónyuge que lo acompaña debe prever un seguro. Una hospitalización de más de un mes supone el acuerdo previo de la CPAM. Para los pensionistas del régimen general que viven fuera de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y de Suiza, la CNAREFE gestiona la inscripción y los reembolsos, y un afiliado a la CFE dirige sus solicitudes a la CPAM de Seine-et-Marne. Si no se concede la cobertura kosovar, el CLEISS indica contratar un seguro con una compañía privada. Véase la página jubilación en Kosovo y la guía sobre el seguro médico del jubilado en el extranjero.

La CFE es un organismo de protección social voluntario de los franceses expatriados: sus reembolsos, sus baremos por país y sus periodos de carencia se verifican en cfe.fr y en la guía sobre los reembolsos de la CFE. Un seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la franquicia, los periodos de carencia y las exclusiones, con pago directo y repatriación; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.

El turista francés no entra en la excepción del convenio: fuera de la Unión Europea, la caja francesa puede reembolsar la atención imprevista con facturas pagadas, pero se trata de una posibilidad y no de una obligación, de ahí el interés de un seguro de viaje. Los subsidios diarios de una baja por enfermedad no se abonan mientras el asegurado se encuentra en Kosovo; pueden comenzar tras su regreso a Francia y una baja extendida por un médico establecido en Francia. La excepción de la estancia temporal (SE 21-04 A) se dirige únicamente a los nacionales kosovares, excluida la doble nacionalidad franco-kosovar, de vacaciones pagadas. Véase el seguro de viaje de larga duración.

La CFE mantiene los derechos como máximo 3 meses después del regreso, previa información. Un asalariado que reanuda un contrato en Francia queda cubierto desde la reanudación; sin contrato, se exigen tres meses de residencia estable, con el formulario 1106 para la CPAM, quedando los hijos menores vinculados a un titular de derechos (CFE). Los periodos de seguro kosovares pueden tenerse en cuenta para la apertura de derechos gracias a la totalización prevista por el acuerdo. Véase la guía para reducir el periodo de carencia y la página regreso a Francia.

• Consulta: atención pública gratuita para las prestaciones previstas (urgencias, prenatal, niños menores de 18 años); régimen francés para el desplazado; gastos reales dentro de los topes de un contrato de primer euro.
• Hospitalización: estructuras públicas financiadas con impuestos; pago directo por verificar para un contrato privado; régimen francés mantenido con facturas para el desplazado.
• Medicamentos: pagados por el paciente a la espera del régimen obligatorio; el futuro régimen prevé un reembolso bajo condiciones (receta, genérico, factura oficial, farmacia privada); no todos los medicamentos están disponibles sobre el terreno.
• Dental y óptica: no se ha leído ningún porcentaje para estas partidas; el futuro régimen prevé atención dental listada, y los contratos internacionales fijan topes que hay que leer en la tabla de garantías.
• Maternidad: seguimiento prenatal gratuito en las estructuras públicas; baja de maternidad de nueve meses pagada por el empleador y luego por el Estado; la concepción posterior a la adhesión es una condición frecuente de los contratos internacionales.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias para comparar los contratos.