Reembolso dos cuidados no Kosovo: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

O Kosovo figura entre os Estados ligados à França por um acordo de segurança social em vigor (lista dos textos do CLEISS). Toma a forma de uma troca de cartas entre os governos, assinada em Paris a 4 de fevereiro de 2013 e em Pristina a 6 de fevereiro de 2013, que prossegue a aplicação dos tratados celebrados com a Sérvia e o Montenegro: a convenção geral franco-jugoslava de 5 de janeiro de 1950, o seu ajustamento administrativo de 1967 e o acordo de sucessão de 2003. Diz respeito aos trabalhadores assalariados de nacionalidade francesa ou kosovar e cobre todos os riscos exceto o desemprego.

Para a doença e a maternidade, o texto prevê a totalização dos períodos, prestações durante estadias temporárias e a cobertura dos membros da família. Na prática, a cobertura no local limita-se a casos precisos descritos pelo CLEISS e resumidos abaixo. O glossário explica as noções de base de reembolso e de encargo remanescente. O funcionamento do sistema de cuidados é apresentado na página sistema de saúde no Kosovo.

O trabalhador com contrato local depende da legislação kosovar, que cobre também os membros da sua família residentes no Kosovo. Na falta de seguro de doença obrigatório em vigor, utiliza os cuidados públicos gratuitos previstos na lei (urgências, acompanhamento pré-natal, cuidados de base das crianças de menos de 18 anos) e um seguro privado para o resto. Antes da partida, pede à sua caixa francesa o formulário SE 21-02 (períodos de seguro), e os seus familiares que ficaram em França sem direito próprio podem ser cobertos pelo seu emprego, com o formulário SE 21-08 emitido pela caixa kosovar (CLEISS). Ver o glossário do contrato local.

O trabalhador destacado por uma empresa estabelecida em França conserva o seu regime francês, sob condições e sem contribuição suplementar. Envia as suas faturas liquidadas à sua caixa com o formulário S 3125c, ou dirige ao organismo kosovar um pedido de reembolso com uma cópia do certificado SE 21-01. Os membros da família que o acompanham dispõem das mesmas vias. Podendo os custos no Kosovo exceder os da França, o CLEISS aconselha a verificar com o seguro complementar de saúde se o contrato deve ser adaptado. Ver o guia destacado ou expatriado e o seguro família expatriada.

O independente ou o nómada digital não tem empregador que o filie num regime de saúde: na ausência de caixa obrigatória, é necessário um seguro privado, uma adesão voluntária à CFE ou um contrato internacional, nomeadamente porque um seguro de doença figura entre as condições do título de residência temporária. Ver o seguro nómada digital.

O estudante não dispõe de nenhum cartão europeu, não sendo o Kosovo membro da União Europeia, e nenhuma cobertura própria dos estudantes foi detetada nas fontes consultadas. Um seguro de estudante ou um contrato de viagem completo deve ser subscrito, com os comprovativos de vacinação e de seguro exigidos para o título de residência. Ver o seguro de estudante no estrangeiro.

O CLEISS explica que a convenção de 1950, sempre aplicada ao Kosovo, pode dar uma cobertura de doença ao titular de uma pensão francesa que não tenha direito ao abrigo do regime kosovar. Nenhum atestado é emitido antes da partida. Uma vez no local, o reformado contacta a caixa kosovar do seu local de residência: esta verifica que não tem direito kosovar, depois envia o formulário SE 21-34 ao organismo francês que paga a pensão de base. Este último responde com o SE 21-35 (direito reconhecido) ou o SE 21-36 (recusa). Se o direito for reconhecido, a caixa kosovar cobre as despesas, bem como as dos membros da família que vivem com o reformado.

Durante uma estadia temporária em França, o SE 21-35 abre cuidados em França, para o pensionista e os seus filhos menores apenas; o cônjuge que o acompanha deve prever um seguro. Um internamento hospitalar de mais de um mês pressupõe o acordo prévio da CPAM. Para os pensionistas do regime geral que vivem fora da União Europeia, do Espaço Económico Europeu e da Suíça, o CNAREFE gere a inscrição e os reembolsos, e um aderente da CFE dirige os seus pedidos à CPAM de Seine-et-Marne. Se a cobertura kosovar não for concedida, o CLEISS indica subscrever um seguro junto de uma companhia privada. Ver a página reforma no Kosovo e o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro.

A CFE é um organismo de proteção social voluntária dos franceses expatriados: os seus reembolsos, as suas tabelas por país e os seus prazos de carência verificam-se em cfe.fr e no guia reembolsos da CFE. Um seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos seus limites, após franquia, prazos de carência e exclusões, com pagamento direto e repatriação; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.

O turista francês não entra na exceção da convenção: fora da União Europeia, a caixa francesa pode reembolsar os cuidados imprevistos mediante faturas liquidadas, mas trata-se de uma possibilidade e não de uma obrigação, daí o interesse de um seguro de viagem. Os subsídios diários de uma baixa por doença não são pagos enquanto o segurado se encontrar no Kosovo; podem começar após o seu regresso a França e uma baixa emitida por um médico estabelecido em França. A exceção da estadia temporária (SE 21-04 A) visa apenas os nacionais kosovares, com exclusão da dupla nacionalidade franco-kosovar, em férias pagas. Ver o seguro de viagem de longa duração.

A CFE mantém os direitos durante 3 meses no máximo após o regresso, sob reserva de informação prévia. Um trabalhador que retome um contrato em França está coberto desde a retoma; sem contrato, são exigidos três meses de residência estável, com o formulário 1106 para a CPAM, sendo os filhos menores ligados a um titular de direitos (CFE). Os períodos de seguro kosovares podem ser tomados em conta para a abertura dos direitos graças à totalização prevista pelo acordo. Ver o guia reduzir o prazo de carência e a página regresso a França.

• Consulta: cuidados públicos gratuitos para as prestações previstas (urgências, pré-natal, crianças de menos de 18 anos); regime francês para o destacado; despesas reais dentro dos limites de um contrato ao 1.º euro.
• Hospitalização: estruturas públicas financiadas pelo imposto; pagamento direto a verificar para um contrato privado; regime francês mantido mediante faturas para o destacado.
• Medicamentos: pagos pelo doente na espera do regime obrigatório; o futuro regime prevê um reembolso sob condições (prescrição, genérico, fatura oficial, farmácia privada); nem todos os medicamentos estão disponíveis no local.
• Dentário e ótica: nenhuma taxa foi lida para estas rubricas; o futuro regime prevê cuidados dentários listados, e os contratos internacionais fixam limites a ler no quadro das garantias.
• Maternidade: acompanhamento pré-natal gratuito nas estruturas públicas; licença de maternidade de nove meses paga pelo empregador e depois pelo Estado; a conceção posterior à adesão é uma condição frequente dos contratos internacionais.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde expatriado dão referências para comparar os contratos.