استرداد تكاليف العلاج في جزر كوك: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

ينشر CLEISS قائمة البلدان المرتبطة بفرنسا باتفاقية ثنائية للضمان الاجتماعي: ولا ترد فيها جزر كوك، ولا نيوزيلندا أيضًا. فلا يوجد إذن تنسيق بين الأنظمة، ولا نموذج S1، ولا CEAM (البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي)، ولا تكفل متبادل (انظروا الاتفاقية الثنائية). وتضيف France Diplomatie (وزارة الخارجية الفرنسية) أن السفارة لا تتكفل بأي مصاريف طبية وأن عقد مساعدة يغطي جميع المصاريف، بما فيها الإعادة الطبية إلى الوطن، أمر حتمي، وإلا فقد يُرفض الحصول على الرعاية، حتى في حالة خطر على الحياة.

ومن الجانب المحلي، تطبق وزارة الصحة (Te Marae Ora) تعريفة بفئتين. وتضم الفئة الأولى خصوصًا العمال المغتربين الذين أقاموا ودفعوا الضريبة أكثر من ستة أشهر، والمقيمين الدائمين، وأزواج أبناء الجزر أو المقيمين الدائمين بعد ستة أشهر؛ وتخص الفئة الثانية الزوار وكل شخص آخر. وتساعد مفاهيم أساس الاسترداد و المبلغ المتبقي على المؤمَّن على مقارنة العروض. ويُوصف تنظيم النظام في صفحة النظام الصحي في جزر كوك.

الأجير بعقد محلي يخضع لنظام الضمان الاجتماعي لبلد الاستقبال ولم يعد مؤمَّنًا اجتماعيًا في فرنسا؛ فيعيد بطاقة فيتال، ولا يتقاضى المخصصات العائلية الفرنسية، ولا تؤخذ فترات نشاطه المحلية في الحسبان لنسبة معاشه الفرنسي (CLEISS). ويمكنه الاشتراك اختياريًا في CFE للمرض والأمومة والعجز. ومحليًا، تصنفه التعريفة في الفئة الأولى بعد ستة أشهر من الإقامة ودفع الضريبة، بإثبات وظيفة دائمة بتصريح ساري؛ وقبل ستة أشهر، يندرج في الفئة الثانية ولا يدخل في سياسة نقل المرضى.

الأجير المنتدب يبقى منتسبًا إلى النظام الفرنسي، مع اشتراكات تُسدَّد في فرنسا كما لو كان يعمل فيها، لمدة 3 سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة؛ وهو مغطى في حدود المزايا التي كان سيتلقاها في فرنسا ويرسل فواتيره المسددة مع النموذج S 3125c. وتبقى الاشتراكات المحلية المحتملة مستحقة، ويخضع ذوو حقوقه المرافقون للإجراء نفسه ويواصل من بقي منهم في فرنسا مخاطبة الصندوق. وإذا كانت الرعاية مكلفة، يمكن الاكتتاب في تأمين صحي تكميلي (CLEISS؛ انظروا الأجير المنتدب).

المستقل لا يستفيد من أي تنسيق: فيختار بين CFE، وعقد خاص، وتأمين دولي. وتصف التعريفة العمل الدائم بتصريح؛ والفئة المنطبقة على المستقل تُؤكَّد لدى دائرة التخطيط والتمويل في وزارة الصحة.

المتقاعد لا يتلقى أي شهادة قبل المغادرة. ويشير CLEISS إلى أنه يعود إليه التحقق لدى مؤسسات بلد الاستقبال من مدى تغطية النظام المحلي لرعايته، وأنه يمكنه الانتساب الاختياري إلى CFE أو الاكتتاب في تأمين خاص. ويخاطب عرض المتقاعدين لدى CFE أصحاب معاش من النظام الأساسي الفرنسي، دون استبيان صحي؛ وهو يغطي الرعاية المتلقاة في الخارج، وتبقى الرعاية في فرنسا على عاتق النظام الإلزامي الفرنسي. ويخضع متقاعدو النظام العام خارج الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا لـ CNAREFE في انتسابهم ومدفوعاتهم. انظروا دليل التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج.

الطالب الذي يقل عمره عن 20 عامًا أو في إقامة تقل عن ستة أشهر يمكن أن يسدد صندوق والديه الرعاية العاجلة على أساس التعريفات الجزافية الفرنسية، إذا كان يتابع في مؤسسة تعد لشهادة رسمية ويعود إلى فرنسا مرة واحدة على الأقل خلال السنة الجامعية؛ وبعد 20 عامًا أو ستة أشهر، عليه من حيث المبدأ الانضمام إلى نظام الطلاب في بلد الاستقبال، أو عند الاقتضاء النظام العام المحلي، وتقترح Assurance Maladie (التأمين الصحي الفرنسي) عقدًا خاصًا أو CFE (ameli). ولا تنص التعريفة المحلية على فئة خاصة بالطلاب: فالفئة الثانية تخص كل من لا يندرج في الفئة الأولى، وتُؤكَّد لدى Te Marae Ora. انظروا تأمين الطالب في الخارج.

الزوج أو الزوجة لعامل مغترب أقام أكثر من ستة أشهر يندرج في الفئة الأولى من التعريفة، كالأبناء؛ وكذلك زوج أحد أبناء الجزر أو مقيم دائم متزوج منذ أكثر من ستة أشهر. ومن الجانب الفرنسي، تتبع التغطية وضع صاحب الحق؛ انظروا تأمين الأسرة المغتربة.

تختلف اشتراكات عروض CFE بحسب العمر والعرض المختار (cfe.fr)، ويتوقف السعر الفعلي على بلد الإقامة والعمر والوضع العائلي. ويبدأ التكفل فورًا إذا تم الانتساب قبل المغادرة أو في غضون ثلاثة أشهر من الاستقرار في الخارج؛ وبعد ذلك تُطبَّق مدة انتظار من ثلاثة أو ستة أشهر بحسب العمر. ويرسل المنتسبون طلبات استرداد الرعاية المتلقاة في فرنسا إلى الصندوق الأولي للتأمين الصحي في سين-إي-مارن (CLEISS). وفي جزر كوك، يسلف المنتسب المصاريف بحسب فئة التعريفة المحلية، ثم يُسدَّد له بحسب شروط عقده.

التأمين من أول يورو لدى شركة تأمين دولية يسدد النفقات الفعلية ضمن سقوف العقد: ويُقارَن على نطاق التغطية والسقوف والسوابق الطبية وخصوصًا الإخلاء، إذ يتحمل المريض الذي لا يحمل الجنسية النيوزيلندية وحده جميع مصاريف الرعاية في نيوزيلندا (Te Marae Ora). انظروا صفحة التأمين الصحي في جزر كوك.

خارج أوروبا، وفي إقامة مؤقتة، لا يمكن أن يتكفل التأمين الصحي الفرنسي عند العودة، احتمالًا، إلا بالرعاية الطبية العاجلة غير المتوقعة. ويدفع الزائر على عين المكان ويحتفظ بالوصفات والفواتير المسددة وإثباتات الدفع؛ ويطلب الاسترداد من حسابه في ameli أو بالنموذج S3125. ويقرر طبيب مستشار ما إذا كانت الحالة طارئة: وفي حال الموافقة، يتم الاسترداد بالتعريفات الجزافية الفرنسية، لا بالنفقات الفعلية، وفي حال الرفض، لا يمكن أي طعن. ولا تُدفع أي تعويضات يومية عن إقامة خارج أوروبا.

وعلى عين المكان، يندرج الزائر في الفئة الثانية: فيدفع التعريفة الكاملة وقت الرعاية، مثلًا 40 دولارًا نيوزيلنديًا (نحو 20 €) لاستشارة بالغ من 16 إلى 59 عامًا في مستشفى راروتونغا، ويقدم إثبات تأمين صحي عند التسجيل. وتستثني سياسة نقل المرضى الزوار: فتأمين سفر يغطي المساعدة والإعادة الطبية إلى الوطن هو إذن شبكة الأمان الوحيدة، وهو ما تعدّه France Diplomatie أمرًا حتميًا. وتستند تحويلات هذه الصفحة إلى سعر الصرف المرجعي للبنك المركزي الأوروبي.

بحسب service-public.gouv.fr، في حالة العودة من بلد خارج الاتحاد الأوروبي، ينقطع التأمين الصحي الفرنسي من حيث المبدأ أثناء الاغتراب، إلا في حال الاحتفاظ الاختياري. ويمكن للمنتسب السابق إلى CFE الاحتفاظ ببعض المزايا خلال الأشهر الثلاثة التي تلي العودة، بشروط. والأجير الذي يستأنف نشاطًا فورًا يكون منتسبًا منذ أول ساعة عمل (النموذج S1106 إلى الصندوق الأولي)؛ وبدون نشاط فوري، تُشترط إقامة في فرنسا مدتها ثلاثة أشهر متتالية قبل فتح الحقوق في الحماية الصحية الشاملة. انظروا صفحة العودة إلى فرنسا.

الاستشارة. في مستشفى راروتونغا، تحدد التعريفة لبالغ من 16 إلى 59 عامًا 5 دولارات نيوزيلندية في الفئة الأولى و40 دولارًا في الفئة الثانية (20 دولارًا لطفل أو شخص في سن 60 عامًا فأكثر في الفئة الثانية)؛ ويكلف الاختصاصي الزائر 50 دولارًا في الفئة الثانية، دون الإجراءات. الاستشفاء. يُقدَّر اليوم في قاعة مشتركة بـ 100 دولار (نحو 51 €) في الفئة الثانية، واليوم في الرعاية عالية الاعتماد بـ 1,000 دولار (نحو 506 €)؛ والتدخلات الجراحية في الفئة الثانية مصنفة في ست شرائح من 500 إلى 3,500 دولار، مع أتعاب جراح وطبيب تخدير لكل إجراء.

الأدوية. لم تُقرأ أي تعريفة عامة للأدوية في المصادر الرسمية: ويُطلب المبلغ من وزارة الصحة، وتسدد CFE أو التأمين الخاص بحسب العقد. الأسنان. تتبع الرعاية العامة تعريفة خاصة (فحص بـ 10 دولارات في الفئة الأولى و25 في الفئة الثانية، وخلع سن أو سنين بـ 30 و70)؛ وتُغطى الأسنان بعقد (CFE أو تأمين خاص)، إذ لا يدرس النظام الفرنسي في الخارج سوى الحالات العاجلة وغير المتوقعة. البصريات. لم تُقرأ أي تعريفة عامة للبصريات في المصادر الرسمية: ويُغطى هذا البند بعقد ويُتوقع قبل المغادرة. الأمومة. زيارات ما قبل الولادة مجانية للفئتين؛ والولادة مع استشفاء مجانية في الفئة الأولى (دون دفتر صحة الطفل البالغ 30 دولارًا) وتكلف 500 دولار (نحو 253 €) في الفئة الثانية. وهذه المبالغ مأخوذة من تعريفة الوزارة؛ وتوجد تعديلات لاحقة تُؤكَّد لدى الوزارة.