Reembolso de la atención médica en las Islas Cook: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS publica la lista de los países vinculados a Francia por un convenio bilateral de seguridad social: las Islas Cook no figuran en ella, como tampoco Nueva Zelanda. Por lo tanto, no hay coordinación de regímenes, ni formulario S1, ni TSE, ni cobertura cruzada (véase el convenio bilateral). France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) añade que la embajada no asume ningún gasto médico y que un contrato de asistencia que cubra todos los gastos, incluida la repatriación sanitaria, es imperativo, ya que, de lo contrario, puede denegarse el acceso a la atención, incluso en una urgencia vital.

Por el lado local, el Ministerio de Salud (Te Marae Ora) aplica una tarifa de dos categorías. La categoría I incluye, en particular, a los trabajadores expatriados que hayan residido y pagado el impuesto durante más de seis meses, a los residentes permanentes y a los cónyuges de un isleño o de un residente permanente tras seis meses; la categoría II se dirige a los visitantes y a cualquier otra persona. Las nociones de base de reembolso y de gasto a su cargo ayudan a comparar las ofertas. La organización del sistema se describe en la página sistema de salud en las Islas Cook.

El asalariado con contrato local depende del régimen de seguridad social del país de acogida y deja de estar asegurado social en Francia; devuelve su tarjeta Vitale, deja de percibir las prestaciones familiares francesas y no ve computados sus periodos de actividad locales para el tipo de su pensión francesa (CLEISS). Puede cotizar voluntariamente a la CFE para la enfermedad, la maternidad y la invalidez. Localmente, la tarifa lo clasifica en la categoría I tras seis meses de residencia y de impuestos, con justificante de un empleo permanente con un permiso válido; antes de seis meses, pertenece a la categoría II y no entra en la política de traslado de pacientes.

El asalariado desplazado sigue afiliado al régimen francés, con cotizaciones pagadas en Francia como si trabajara allí, durante 3 años renovables una vez; está cubierto dentro del límite de las prestaciones que habría recibido en Francia y envía sus facturas pagadas con el formulario S 3125c. Las posibles cotizaciones locales siguen siendo debidas, sus derechohabientes que lo acompañan siguen el mismo procedimiento y los que se quedaron en Francia siguen dirigiéndose a la caja. Si la atención es cara, puede contratarse un seguro complementario de salud (CLEISS; véase trabajador desplazado).

El autónomo no se beneficia de ninguna coordinación: elige entre la CFE, un contrato privado y el seguro internacional. La tarifa de atención describe el empleo permanente con permiso; la categoría aplicable a un autónomo se confirma con el servicio de planificación y financiación del Ministerio de Salud.

El jubilado no recibe ningún certificado antes de la salida. El CLEISS indica que le corresponde comprobar con las instituciones del país de acogida en qué medida el régimen local cubre su atención, y que puede adherirse voluntariamente a la CFE o contratar un seguro privado. La oferta jubilados de la CFE se dirige a los titulares de una pensión del régimen básico francés, sin cuestionario de salud; cubre la atención recibida en el extranjero, y la atención en Francia sigue a cargo del régimen obligatorio francés. Los jubilados del régimen general fuera de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y de Suiza dependen de la CNAREFE para su afiliación y sus pagos. Véase la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero.

El estudiante de menos de 20 años o en estancia de menos de seis meses puede ver cómo la caja de sus padres reembolsa la atención urgente sobre la base de las tarifas fijas francesas, si cursa estudios en un centro que prepara un título oficial y vuelve a Francia al menos una vez en el curso universitario; pasados los 20 años o los seis meses, debe en principio incorporarse al régimen de estudiantes del país de acogida o, en su defecto, al régimen general local, y la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés) sugiere un contrato privado o la CFE (ameli). La tarifa local no prevé una categoría propia para los estudiantes: la categoría II se dirige a cualquier persona que no entre en la categoría I, por confirmar con Te Marae Ora. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El cónyuge de un trabajador expatriado que haya residido más de seis meses pertenece a la categoría I de la tarifa, igual que los hijos; también el cónyuge de un isleño o de un residente permanente casado desde hace más de seis meses. Por el lado francés, la cobertura sigue el estatus del titular; véase el seguro de familia expatriada.

Las ofertas jóvenes, principal y jubilados tienen una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida, dependiendo el precio real del país de residencia, de la edad y de la situación familiar. La cobertura es inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación en el extranjero; después, se aplica un periodo de carencia de tres o seis meses, según la edad. Los afiliados envían sus solicitudes de reembolso por la atención recibida en Francia a la caja primaria de Seine-et-Marne (CLEISS). En las Islas Cook, el afiliado adelanta los gastos según la categoría de la tarifa local y después se hace reembolsar según las condiciones de su contrato.

Un seguro de primer euro de una aseguradora internacional reembolsa los gastos reales dentro de los topes del contrato: se compara por la zona de cobertura, los topes, los antecedentes médicos y sobre todo la evacuación, ya que un paciente sin ciudadanía neozelandesa soporta solo todos los gastos de atención en Nueva Zelanda (Te Marae Ora). Véase la página seguro de salud en las Islas Cook.

Fuera de Europa, en una estancia temporal, solo la atención médica urgente e imprevista puede, en su caso, ser asumida por el seguro de enfermedad francés a la vuelta. El visitante paga sobre el terreno y conserva recetas, facturas pagadas y pruebas de pago; solicita el reembolso desde su cuenta ameli o con el formulario S3125. Un médico asesor juzga si se trataba de una urgencia: si da su acuerdo, el reembolso se hace con las tarifas fijas francesas, no con los gastos reales, y en caso de denegación no cabe ninguna impugnación. No se abona ningún subsidio diario por una estancia fuera de Europa.

Sobre el terreno, el visitante pertenece a la categoría II: paga la tarifa completa en el momento de la atención, por ejemplo 40 dólares neozelandeses (unos 20 €) por una consulta de adulto de 16 a 59 años en el hospital de Rarotonga, y presenta una prueba de seguro de salud en la inscripción. La política de traslado de pacientes excluye a los visitantes: un seguro de viaje que cubra la asistencia y la repatriación es, por tanto, la única red de seguridad, lo que France Diplomatie considera imperativo. Las conversiones de esta página son indicativas y varían con el tipo de cambio.

Según service-public.gouv.fr, en un regreso desde un país fuera de la Unión Europea, el seguro de enfermedad francés se interrumpe en principio durante la expatriación, salvo mantenimiento voluntario. Un antiguo afiliado a la CFE puede conservar determinadas prestaciones durante los tres meses siguientes al regreso, bajo condiciones. Un asalariado que retoma inmediatamente una actividad queda afiliado desde la primera hora trabajada (formulario S1106 en la caja primaria); sin actividad inmediata, se exige una residencia en Francia de tres meses consecutivos antes de la apertura de los derechos a la protección universal de enfermedad. Véase la página regreso a Francia.

Consulta. En el hospital de Rarotonga, la tarifa indica, para un adulto de 16 a 59 años, 5 dólares neozelandeses en categoría I y 40 dólares en categoría II (20 dólares para un niño o una persona de 60 años o más en categoría II); un especialista de paso cuesta 50 dólares en categoría II, sin incluir los actos. Hospitalización. El día en sala común se fija en 100 dólares (unos 51 €) en categoría II, el día de cuidados de alta dependencia en 1.000 dólares (unos 506 €); las intervenciones quirúrgicas de la categoría II se clasifican en seis bandas de 500 a 3.500 dólares, con honorarios de cirujano y de anestesista por acto.

Medicamentos. No se ha leído ninguna tarifa pública de medicamentos en las fuentes oficiales: el importe se pide al Ministerio de Salud, y la CFE o el seguro privado reembolsa según el contrato. Dental. La atención pública sigue una tarifa propia (examen a 10 dólares en categoría I y 25 en categoría II, extracción de uno o dos dientes a 30 y 70); lo dental se cubre por contrato (CFE o seguro privado), examinando el régimen francés en el extranjero solo lo urgente y lo imprevisto. Óptica. No se ha leído ninguna tarifa pública de óptica en las fuentes oficiales: la partida se cubre por contrato y se anticipa antes de la salida. Maternidad. Las visitas prenatales son gratuitas para las dos categorías; el parto con hospitalización es gratuito en categoría I (sin incluir la cartilla de salud del niño, a 30 dólares) y cuesta 500 dólares (unos 253 €) en categoría II. Estos importes proceden de la tarifa del ministerio; existen modificaciones posteriores, que se confirman con el ministerio.