Remboursement des soins aux Îles Cook : qui rembourse quoi selon votre situation

Le CLEISS publie la liste des pays liés à la France par une convention bilatérale de sécurité sociale : les Îles Cook n’y figurent pas, pas plus que la Nouvelle-Zélande. Il n’y a donc pas de coordination des régimes, pas de formulaire S1, pas de CEAM et pas de prise en charge croisée (voir la convention bilatérale). France Diplomatie ajoute que l’ambassade ne prend en charge aucun frais médical et qu’un contrat d’assistance couvrant tous les frais, rapatriement sanitaire compris, est impératif, faute de quoi l’accès aux soins peut être refusé, même en urgence vitale.

Côté local, le ministère de la Santé (Te Marae Ora) applique une grille tarifaire à deux catégories. La catégorie I comprend notamment les travailleurs expatriés ayant résidé et payé l’impôt plus de six mois, les résidents permanents et les conjoints d’un insulaire ou d’un résident permanent après six mois ; la catégorie II vise les visiteurs et toute autre personne. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer les offres. L’organisation du système est décrite dans la page système de santé aux Îles Cook.

Le salarié en contrat local relève du régime de sécurité sociale du pays d’accueil et n’est plus assuré social en France ; il restitue sa carte Vitale, ne perçoit plus les prestations familiales françaises et ne voit pas ses périodes d’activité locales prises en compte pour le taux de sa pension française (CLEISS). Il peut cotiser volontairement à la CFE pour la maladie, la maternité et l’invalidité. Localement, la grille tarifaire le classe en catégorie I après six mois de résidence et d’impôt, sur justificatif d’un emploi permanent avec un permis valide ; avant six mois, il relève de la catégorie II et n’entre pas dans la politique de transfert des patients.

Le salarié détaché reste affilié au régime français, avec des cotisations payées en France comme s’il y travaillait, pour 3 ans renouvelables une fois ; il est couvert dans la limite des prestations qu’il aurait reçues en France et envoie ses factures acquittées avec le formulaire S 3125c. Les cotisations locales éventuelles restent dues, ses ayants droit qui l’accompagnent relèvent de la même procédure et ceux restés en France continuent de s’adresser à la caisse. Si les soins sont chers, une complémentaire santé peut être souscrite (CLEISS ; voir salarié détaché).

L’indépendant ne bénéficie d’aucune coordination : il choisit entre la CFE, un contrat privé et l’assurance internationale. La grille de soins décrit l’emploi permanent avec permis ; la catégorie applicable à un indépendant se confirme auprès du service de planification et de financement du ministère de la Santé.

Le retraité ne reçoit aucune attestation avant le départ. Le CLEISS indique qu’il lui revient de vérifier auprès des institutions du pays d’accueil dans quelle mesure le régime local couvre ses soins, et qu’il peut adhérer volontairement à la CFE ou souscrire une assurance privée. L’offre retraités de la CFE s’adresse aux titulaires d’une pension du régime de base français, sans questionnaire de santé ; elle couvre les soins reçus à l’étranger, les soins en France restant pris en charge par le régime obligatoire français. Les retraités du régime général hors Union européenne, Espace économique européen et Suisse relèvent de la CNAREFE pour leur affiliation et leurs paiements. Voir le guide assurance maladie du retraité à l’étranger.

L’étudiant de moins de 20 ans ou en séjour de moins de six mois peut voir la caisse de ses parents rembourser les soins urgents sur la base des tarifs forfaitaires français, s’il suit un établissement préparant un diplôme officiel et revient en France au moins une fois dans l’année universitaire ; au-delà de 20 ans ou de six mois, il doit en principe rejoindre le régime étudiant du pays d’accueil, ou à défaut le régime général local, et l’Assurance Maladie suggère un contrat privé ou la CFE (ameli). La grille locale ne prévoit pas de catégorie propre aux étudiants : la catégorie II vise toute personne qui n’entre pas en catégorie I, à confirmer auprès de Te Marae Ora. Voir l’ assurance étudiant à l’étranger.

Le conjoint d’un travailleur expatrié ayant résidé plus de six mois relève de la catégorie I de la grille, comme les enfants ; un conjoint d’un insulaire ou d’un résident permanent marié depuis plus de six mois également. Côté français, la couverture suit le statut du titulaire ; voir l’assurance famille expatriée.

Le prix des offres de la CFE (jeunes, principale, retraités ; voir cfe.fr) dépend du pays de résidence, de l’âge et de la situation familiale. La prise en charge est immédiate si l’adhésion intervient avant le départ ou dans les trois mois suivant l’installation à l’étranger ; au-delà, un délai de carence de trois ou six mois, selon l’âge, s’applique. Les adhérents envoient leurs demandes de remboursement pour des soins reçus en France à la caisse primaire de Seine-et-Marne (CLEISS). Aux Îles Cook, l’adhérent avance les frais selon la catégorie de la grille locale, puis se fait rembourser selon les conditions de son contrat.

Une assurance au premier euro d’un assureur international rembourse les frais réels dans les plafonds du contrat : elle se compare sur la zone de couverture, les plafonds, les antécédents médicaux et surtout l’évacuation, un patient sans citoyenneté néo-zélandais supportant seul tous les frais de soins en Nouvelle-Zélande (Te Marae Ora). Voir la page assurance santé aux Îles Cook.

Hors Europe, pour un séjour temporaire, seuls les soins médicaux urgents et imprévus peuvent, éventuellement, être pris en charge par l’assurance maladie française au retour. Le visiteur paie sur place et garde ordonnances, factures acquittées et preuves de paiement ; il demande le remboursement depuis son compte ameli ou avec le formulaire S3125. Un médecin-conseil juge s’il s’agissait d’une urgence : en cas d’accord, le remboursement se fait aux tarifs forfaitaires français, non aux frais réels, et en cas de refus, aucune contestation n’est possible. Aucune indemnité journalière n’est versée pour un séjour hors Europe.

Sur place, le visiteur relève de la catégorie II : il paie plein tarif au moment des soins, par exemple 40 dollars néo-zélandais (environ 20 €) pour une consultation d’adulte de 16 à 59 ans à l’hôpital de Rarotonga, et présente une preuve d’assurance santé à l’inscription. La politique de transfert des patients exclut les visiteurs : une assurance voyage couvrant l’assistance et le rapatriement est donc le seul filet, ce que France Diplomatie juge impératif. Les conversions de cette page sont indicatives et varient avec le taux de change.

Selon service-public.gouv.fr, pour un retour d’un pays hors Union européenne, l’assurance maladie française s’interrompt en principe pendant l’expatriation, sauf maintien volontaire. Un ancien adhérent de la CFE peut conserver certaines prestations pendant les trois mois qui suivent le retour, sous conditions. Un salarié qui reprend immédiatement une activité est affilié dès la première heure travaillée (formulaire S1106 à la caisse primaire) ; sans activité immédiate, une résidence en France de trois mois consécutifs est exigée avant l’ouverture des droits à la protection universelle maladie. Voir la page retour en France.

Consultation. À l’hôpital de Rarotonga, la grille indique, pour un adulte de 16 à 59 ans, 5 dollars néo-zélandais en catégorie I et 40 dollars en catégorie II (20 dollars pour un enfant ou une personne de 60 ans et plus en catégorie II) ; un spécialiste de passage coûte 50 dollars en catégorie II, hors actes. Hospitalisation. La journée en salle commune est chiffrée à 100 dollars (environ 51 €) en catégorie II, la journée en soins à haute dépendance à 1 000 dollars (environ 506 €) ; les interventions chirurgicales de la catégorie II sont classées en six bandes de 500 à 3 500 dollars, avec des honoraires de chirurgien et d’anesthésiste par acte.

Médicaments. Aucun tarif public de médicaments n’a été lu sur les sources officielles : le montant se demande au ministère de la Santé, et la CFE ou l’assurance privée rembourse selon le contrat. Dentaire. Les soins publics suivent une grille propre (examen à 10 dollars en catégorie I et 25 en catégorie II, extraction d’une ou deux dents à 30 et 70) ; le dentaire se couvre par contrat (CFE ou assurance privée), le régime français n’examinant à l’étranger que l’urgent et l’imprévu. Optique. Aucun tarif public d’optique n’a été lu sur les sources officielles : le poste se couvre par contrat et s’anticipe avant le départ. Maternité. Les visites prénatales sont gratuites pour les deux catégories ; l’accouchement avec hospitalisation est gratuit en catégorie I (hors carnet de santé de l’enfant à 30 dollars) et coûte 500 dollars (environ 253 €) en catégorie II. Ces montants viennent de la grille du ministère ; des modifications ultérieures existent et se confirment auprès du ministère.