Reembolso dos cuidados nas Ilhas Cook: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

O CLEISS publica a lista dos países ligados à França por uma convenção bilateral de segurança social: as Ilhas Cook não figuram nela, nem a Nova Zelândia. Não há, portanto, coordenação dos regimes, nem formulário S1, nem CESD e nem cobertura cruzada (ver a convenção bilateral). A France Diplomatie acrescenta que a embaixada não assume nenhuma despesa médica e que um contrato de assistência que cubra todas as despesas, repatriação sanitária incluída, é imperativo, sem o que o acesso aos cuidados pode ser recusado, mesmo em risco de vida imediato.

Do lado local, o Ministério da Saúde (Te Marae Ora) aplica uma tabela de tarifas de duas categorias. A categoria I inclui nomeadamente os trabalhadores expatriados que tenham residido e pago imposto mais de seis meses, os residentes permanentes e os cônjuges de um insular ou de um residente permanente após seis meses; a categoria II visa os visitantes e qualquer outra pessoa. As noções de base de reembolso e de valor a cargo do segurado ajudam a comparar as ofertas. A organização do sistema é descrita na página sistema de saúde nas Ilhas Cook.

O trabalhador com contrato local depende do regime de segurança social do país de acolhimento e já não é segurado social em França; devolve o seu cartão Vitale, deixa de receber as prestações familiares francesas e não vê os seus períodos de atividade locais tidos em conta para a taxa da sua pensão francesa (CLEISS). Pode contribuir voluntariamente para a CFE para a doença, a maternidade e a invalidez. Localmente, a tabela de tarifas classifica-o na categoria I após seis meses de residência e de imposto, mediante comprovativo de um emprego permanente com uma autorização válida; antes de seis meses, depende da categoria II e não entra na política de transferência de doentes.

O trabalhador destacado continua filiado no regime francês, com contribuições pagas em França como se aí trabalhasse, por 3 anos renováveis uma vez; está coberto dentro do limite das prestações que teria recebido em França e envia as suas faturas pagas com o formulário S 3125c. As eventuais contribuições locais continuam devidas, os seus beneficiários que o acompanham seguem o mesmo procedimento e os que ficaram em França continuam a dirigir-se à caixa. Se os cuidados forem caros, pode ser subscrito um complementar de saúde (CLEISS; ver trabalhador destacado).

O independente não beneficia de nenhuma coordenação: escolhe entre a CFE, um contrato privado e o seguro internacional. A tabela de cuidados descreve o emprego permanente com autorização; a categoria aplicável a um independente confirma-se junto do serviço de planeamento e de financiamento do Ministério da Saúde.

O reformado não recebe nenhum certificado antes da partida. O CLEISS indica que lhe cabe verificar junto das instituições do país de acolhimento em que medida o regime local cobre os seus cuidados, e que pode aderir voluntariamente à CFE ou subscrever um seguro privado. A oferta para reformados da CFE destina-se aos titulares de uma pensão do regime de base francês, sem questionário de saúde; cobre os cuidados recebidos no estrangeiro, continuando os cuidados em França a ser cobertos pelo regime obrigatório francês. Os reformados do regime geral fora da União Europeia, do Espaço Económico Europeu e da Suíça dependem da CNAREFE para a sua filiação e os seus pagamentos. Ver o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro.

O estudante de menos de 20 anos ou em estadia de menos de seis meses pode ver a caixa dos pais reembolsar os cuidados urgentes com base nas tarifas forfetárias francesas, se frequentar um estabelecimento que prepare um diploma oficial e regressar a França pelo menos uma vez no ano letivo; para lá dos 20 anos ou dos seis meses, deve em princípio juntar-se ao regime estudantil do país de acolhimento, ou na falta deste ao regime geral local, e o Assurance Maladie sugere um contrato privado ou a CFE (ameli). A tabela local não prevê categoria própria para os estudantes: a categoria II visa qualquer pessoa que não se enquadre na categoria I, a confirmar junto do Te Marae Ora. Ver o seguro de estudante no estrangeiro.

O cônjuge de um trabalhador expatriado que tenha residido mais de seis meses depende da categoria I da tabela, tal como os filhos; um cônjuge de um insular ou de um residente permanente casado há mais de seis meses também. Do lado francês, a cobertura segue o estatuto do titular; ver o seguro para famílias expatriadas.

A contribuição depende da oferta escolhida (jovens ou principal), da idade e da situação familiar e oferta para reformados com uma contribuição que depende da idade e da oferta escolhida, dependendo o preço real do país de residência, da idade e da situação familiar. A cobertura é imediata se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação no estrangeiro; para lá disso, aplica-se um prazo de carência de três ou seis meses, consoante a idade. Os aderentes enviam os seus pedidos de reembolso por cuidados recebidos em França à caixa primária de Seine-et-Marne (CLEISS). Nas Ilhas Cook, o aderente adianta as despesas segundo a categoria da tabela local, depois é reembolsado segundo as condições do seu contrato.

Um seguro ao primeiro euro de um segurador internacional reembolsa as despesas reais dentro dos limites do contrato: compara-se pela zona de cobertura, os limites, os antecedentes médicos e sobretudo a evacuação, suportando um doente sem cidadania neozelandesa sozinho todas as despesas de cuidados na Nova Zelândia (Te Marae Ora). Ver a página seguro de saúde nas Ilhas Cook.

Fora da Europa, numa estadia temporária, apenas os cuidados médicos urgentes e imprevistos podem, eventualmente, ser cobertos pelo seguro de doença francês no regresso. O visitante paga no local e guarda receitas, faturas pagas e comprovativos de pagamento; pede o reembolso a partir da sua conta ameli ou com o formulário S3125. Um médico-conselheiro avalia se se tratava de uma urgência: em caso de acordo, o reembolso faz-se às tarifas forfetárias francesas, não às despesas reais, e em caso de recusa, nenhuma contestação é possível. Nenhum subsídio diário é pago por uma estadia fora da Europa.

No local, o visitante depende da categoria II: paga a tarifa plena no momento dos cuidados, por exemplo 40 dólares neozelandeses (cerca de 20 €) por uma consulta de adulto de 16 a 59 anos no hospital de Rarotonga, e apresenta uma prova de seguro de saúde na inscrição. A política de transferência de doentes exclui os visitantes: um seguro de viagem que cubra a assistência e a repatriação é, portanto, a única rede de segurança, o que a France Diplomatie considera imperativo. As conversões desta página baseiam-se na taxa de referência do BCE, que varia diariamente.

Segundo o service-public.gouv.fr, para um regresso de um país fora da União Europeia, o seguro de doença francês interrompe-se em princípio durante a expatriação, salvo manutenção voluntária. Um antigo aderente da CFE pode conservar certas prestações durante os três meses seguintes ao regresso, sob condições. Um trabalhador que retome de imediato uma atividade é filiado desde a primeira hora trabalhada (formulário S1106 na caixa primária); sem atividade imediata, é exigida uma residência em França de três meses consecutivos antes da abertura dos direitos à proteção universal de doença. Ver a página regresso a França.

Consulta. No hospital de Rarotonga, a tabela indica, para um adulto de 16 a 59 anos, 5 dólares neozelandeses na categoria I e 40 dólares na categoria II (20 dólares por uma criança ou uma pessoa de 60 anos e mais na categoria II); um especialista de passagem custa 50 dólares na categoria II, sem os atos. Hospitalização. O dia em enfermaria comum é fixado em 100 dólares (cerca de 51 €) na categoria II, o dia em cuidados de alta dependência em 1 000 dólares (cerca de 506 €); as intervenções cirúrgicas da categoria II são classificadas em seis escalões de 500 a 3 500 dólares, com honorários de cirurgião e de anestesista por ato.

Medicamentos. Nenhuma tarifa pública de medicamentos foi lida nas fontes oficiais: o montante pede-se ao Ministério da Saúde, e a CFE ou o seguro privado reembolsa segundo o contrato. Dentário. Os cuidados públicos seguem uma tabela própria (exame a 10 dólares na categoria I e 25 na categoria II, extração de um ou dois dentes a 30 e 70); o dentário cobre-se por contrato (CFE ou seguro privado), examinando o regime francês no estrangeiro apenas o urgente e o imprevisto. Ótica. Nenhuma tarifa pública de ótica foi lida nas fontes oficiais: a rubrica cobre-se por contrato e antecipa-se antes da partida. Maternidade. As consultas pré-natais são gratuitas para as duas categorias; o parto com hospitalização é gratuito na categoria I (sem o boletim de saúde da criança a 30 dólares) e custa 500 dólares (cerca de 253 €) na categoria II. Estes montantes provêm da tabela do Ministério; existem alterações posteriores, que se confirmam junto do Ministério.