Reembolso de la atención sanitaria en la isla de Navidad: quién reembolsa qué según su situación

France Diplomatie escribe que no existe ningún acuerdo bilateral entre Francia y Australia en el ámbito de la cobertura social: ni formulario S1, ni tarjeta europea, ni cobertura cruzada (véase el convenio bilateral). La isla de Navidad, territorio exterior de Australia, depende del derecho australiano. La embajada no asume ningún gasto médico.

Medicare, el régimen público australiano, está abierto a los ciudadanos, a los residentes permanentes, a los titulares de determinados visados temporales cubiertos por una orden ministerial y a los ciudadanos o residentes permanentes de la isla de Navidad (Home Affairs; Services Australia). Un visitante que no es elegible para él es un paciente privado y paga los gastos que no cubre su seguro en el momento del tratamiento, tanto en el hospital público como en el privado (Home Affairs). Intervienen, por tanto, varios actores según el estatus: el seguro de visado, la CFE, el régimen francés mantenido para un desplazado, o un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. Véase la página sistema de salud en la isla de Navidad.

El asalariado con contrato local abandona el régimen francés y depende del régimen del país de acogida (CLEISS, el centro francés de enlace en materia de seguridad social internacional). Comunica su salida a la CPAM, a la CAF y a France Travail y devuelve su tarjeta Vitale. En la isla, se beneficia de Medicare si es residente permanente o está cubierto por una orden ministerial; si no, se apoya en un seguro privado, a menudo exigido por el visado. Véase el glosario del contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés se mantiene en el régimen obligatorio francés durante tres años, renovable una vez; está cubierto dentro del límite de las prestaciones que habría recibido en Francia, enviando a su caja las facturas pagadas con el formulario S 3125c. Los derechohabientes que lo acompañan siguen el mismo procedimiento; los que se quedan en Francia siguen dirigiéndose a la caja de afiliación. El aviso de baja laboral se envía a la caja en 48 horas, y no se debe ninguna prestación familiar francesa por los hijos que siguen en el extranjero. El CLEISS aconseja comprobar el seguro complementario de salud, ya que la diferencia con los precios locales puede ser importante. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene un empleador que lo afilie: elige entre un seguro de visado, la CFE (seguro voluntario de enfermedad y maternidad) y un seguro internacional. Véase el seguro de nómada digital. El titular de un visado de vacaciones y trabajo debe mantener un seguro de salud adecuado durante toda la estancia (condición 8501, Home Affairs): véase la página seguro PVT.

El estudiante: según la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés), si tiene menos de 20 años o permanece menos de seis meses en un país sin convenio, la caja de los padres puede reembolsar sus gastos médicos urgentes, con tres condiciones: asistir a un centro que prepare para un título oficial, aportar un certificado de escolaridad y volver al menos una vez a Francia durante el año universitario, dentro del límite de las tarifas fijas francesas. Pasados los 20 años o los seis meses, se inscribe en el régimen estudiantil del país de acogida o, en su defecto, en el régimen local. Home Affairs precisa que los productos de seguro para estudiantes extranjeros (OSHC) son la cobertura mínima de referencia. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El jubilado: en un país sin convenio, la Assurance Maladie precisa que los gastos de salud contraídos en el extranjero dejan de estar cubiertos por el régimen francés. Para una cobertura en el lugar, existen dos vías: la adhesión voluntaria a la CFE para un francés, o un seguro privado. La oferta jubilados de la CFE se dirige a los jubilados de un régimen de Seguridad Social francés que perciben una pensión de ese régimen, sin actividad profesional, sin cuestionario de salud, y solo cubre la atención prestada en el extranjero; la atención en Francia depende del régimen obligatorio francés. Para las estancias temporales en Francia, el jubilado se inscribe en la Cnarefe, con una duración mínima de cotización de quince años (ameli). Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en la isla de Navidad.

El cónyuge y los hijos siguen el estatus del titular. Para un desplazado, se reembolsan como él sobre facturas pagadas. Para un asalariado local, su cobertura depende de Medicare si son elegibles o del seguro del titular. Para un jubilado, ameli precisa que el cónyuge debe adherirse a la CFE y contratar un seguro privado durante las estancias en Francia, salvo convenio que lo prevea. La CFE ofrece contratos que incluyen a las personas a cargo. Véase el seguro de familia expatriada.

La CFE es un organismo de protección social voluntario. Sus ofertas se designan aquí de forma genérica: la oferta principal, abierta a las personas de más de 30 años no jubiladas, la oferta jóvenes y la oferta jubilados. La tarifa se calcula con presupuesto, según el país de residencia, la edad y la composición de la familia. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se reciba la atención y del tipo de acto: la CFE aplica una tasa o un importe fijo al gasto real, y la diferencia con el precio facturado queda a cargo del afiliado. La guía sobre los reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Cobertura: atención en todo el mundo, incluida Francia para las estancias de menos de tres meses con la oferta principal; la oferta jubilados solo cubre el extranjero.
• Periodo de carencia: cobertura inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; si no, tres meses antes de los 44 años y seis meses a partir de los 45. Ninguna carencia a la vuelta a Francia.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como derechohabiente; los subsidios diarios exigen al menos diez meses consecutivos de adhesión a la opción correspondiente en la fecha prevista del parto.
• Cuestionario de salud: ninguno, sea cual sea la edad.

Véanse también la guía CFE o seguro privado y la página complemento CFE.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de su tope, tras la franquicia eventual, los periodos de carencia y las exclusiones del contrato. Para la isla, comprobar que la zona de cobertura incluye Australia y sus territorios, el tope anual, la evacuación médica a Perth, la repatriación sanitaria y la gestión de los antecedentes (véase zona de cobertura).

El turista permanece tres meses como máximo con el eVisitor. La Assurance Maladie precisa que, fuera de la Unión Europea, la atención se paga en el lugar y que solo la atención urgente e imprevista puede, en su caso, ser asumida a la vuelta: el médico asesor decide, el reembolso se basa en las tarifas fijas francesas, no cabe ninguna impugnación en caso de denegación y no se abonan los subsidios diarios. La solicitud se hace desde la cuenta ameli o con el formulario S3125. Se recomienda un contrato de asistencia o de seguro. Véase el seguro de viaje de larga duración.

El regreso a Francia. Según service-public.fr, con una actividad asalariada en Francia, la afiliación se adquiere desde la primera hora trabajada: el contrato o una nómina acompaña al formulario S1106 enviado a la CPAM. Sin actividad, hay que justificar una residencia en Francia de tres meses consecutivos. Un afiliado a la CFE puede, bajo condiciones, conservar sus prestaciones durante los tres meses siguientes a su regreso. Véanse regreso a Francia y la guía reducir el periodo de carencia.

• Consulta: gratuita en el centro de salud de la isla para las consultas cubiertas por Medicare de un ciudadano o de un residente permanente; facturada según el baremo de la Asociación Médica Australiana para una persona no elegible (Departamento de Infraestructuras); normas francesas sobre facturas pagadas para un desplazado; tasa o importe fijo del país de la atención en la CFE; gastos reales para un contrato de primer euro.
• Hospitalización: quien no es elegible para Medicare paga los gastos no cubiertos por su seguro en el momento del tratamiento (Home Affairs); la atención hospitalaria en Australia Occidental se hace en el marco de un acuerdo entre el Estado australiano y ese Estado; un pago directo por el asegurador evita adelantar los fondos; el acuerdo previo lo exige a veces el contrato. Las tarifas no se publican para quien no es elegible: pedir un presupuesto.
• Medicamentos: el régimen australiano de prestaciones farmacéuticas se aplica en la isla como en el continente; la tarifa para quien no es elegible no se publica en las páginas leídas. Reembolso según la lista del asegurador, el baremo por país de la CFE o los topes de un contrato internacional.
• Dental y óptica: en la isla, la atención dental se factura según el baremo del ministerio australiano de Excombatientes para la atención dental (Departamento de Infraestructuras); la oftalmología la asegura especialistas en visita. Garantías a menudo distintas y con tope en los contratos internacionales: que hay que leer en la tabla de garantías antes de contratar.
• Maternidad: en la CFE, la concepción debe ser posterior a la adhesión; el IOTHS ofrece servicios de atención prenatal y especialistas en visita en obstetricia; los contratos internacionales aplican por lo general un periodo de carencia; un desplazado es reembolsado según las normas francesas sobre facturas.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.