Reembolso de la atención sanitaria en Bosnia y Herzegovina: quién reembolsa qué según su situación

La coordinación entre Francia y Bosnia y Herzegovina se basa en el convenio general franco-yugoslavo del 5 de enero de 1950, su acuerdo administrativo del 23 de enero de 1967 y el canje de cartas de los días 3 y 4 de diciembre de 2003, en vigor ese mismo día (CLEISS). Se refiere a los trabajadores asalariados de nacionalidad francesa o bosnia y cubre la enfermedad-maternidad, la invalidez, la vejez y los supervivientes, los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, las prestaciones familiares y el fallecimiento, pero no el seguro de desempleo. Por regla general, el asalariado depende de la legislación del lugar donde ejerce, con excepciones en particular para los desplazados. Bosnia y Herzegovina no figura en la lista de acuerdos aplicables a los trabajadores no asalariados.

La tarjeta Vitale y la CEAM (la tarjeta europea de seguro de enfermedad) no dan derechos sobre el terreno. El CLEISS precisa que un asegurado francés no tiene en general ninguna posibilidad de que se cubra su atención sobre el terreno salvo casos particulares, y que su caja puede reembolsar a posteriori la atención imprevista contra facturas pagadas, sin obligación. Las nociones de base de reembolso y de coste a cargo del asegurado ayudan a comparar las coberturas. La organización de la atención se presenta en la página sistema de salud de Bosnia y Herzegovina.

El asalariado con contrato local está afiliado a la caja de seguro de enfermedad de la entidad o del cantón de su lugar de empleo; no se exige ninguna duración de afiliación para abrir los derechos. Antes de la salida, informa a la CPAM, a la CAF y a France Travail y solicita a su caja el formulario SE 21-02, que acredita sus periodos de seguro franceses ante las autoridades bosnias. Los miembros de su familia que se quedan en Francia sin cobertura propia pueden estar cubiertos por su empleo bosnio inscribiéndose en su CPAM con el formulario SE 21-08 expedido por la caja bosnia, y el formulario SE 21-23 sirve para solicitar las prestaciones familiares convencionales. El glosario sobre el contrato local completa este punto.

El asalariado desplazado por un empleador francés sigue afiliado al régimen francés sin cotización local, hasta tres años para un desplazamiento inicial, con el formulario SE 21-01. Puede enviar sus facturas pagadas a su caja francesa con el formulario S 3125c, o dirigir su solicitud al organismo bosnio con una copia del SE 21-01. Como la atención es a veces más cara que en Francia, el CLEISS aconseja comprobar con su seguro complementario de salud si el contrato debe ajustarse. Una baja por enfermedad se comunica a la caja en 48 horas, con copia al empleador; la caja abona directamente las indemnizaciones diarias. La familia que acompaña sigue las mismas vías con el certificado de desplazamiento. Véase desplazado o expatriado y el glosario sobre el desplazado.

El autónomo cotiza localmente por los mismos riesgos que los asalariados, salvo el desempleo, y percibe las mismas prestaciones (CLEISS); el convenio no se aplica a los no asalariados. Puede elegir también la CFE o un seguro internacional; véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante francés no dispone de la CEAM, y el convenio no abre ninguna cobertura sobre el terreno para un estudiante ordinario. Un seguro para estudiantes en el extranjero o, antes de los 30 años, la oferta para jóvenes de la CFE responde a esta necesidad de cobertura. El CLEISS sitúa a los estudiantes a tiempo completo de menos de 26 años que no están a cargo entre los asegurados locales; las condiciones de acceso de un estudiante extranjero se comprueban ante la caja de la entidad.

El cónyuge y los hijos son beneficiarios del asegurado: cónyuge o pareja e hijos que estudian a tiempo completo en la Federación y la República Srpska, a los que se añaden los ascendientes y otros allegados a cargo sin recursos; en Brčko, solo se citan el cónyuge y los hijos que estudian. La CFE y los seguros internacionales ofrecen contratos familiares; véase el seguro para familias expatriadas.

Un jubilado francés sin derecho propio según la legislación bosnia puede obtener una cobertura de la caja bosnia de su lugar de residencia. Se dirige primero a esa caja, que comprueba que no existe ningún derecho local y después transmite el formulario SE 21-34 a la institución francesa que abona la pensión básica. Esta responde con el SE 21-35 (acuerdo) o el SE 21-36 (rechazo). Con el SE 21-35, la caja bosnia reembolsa la atención del jubilado y de sus beneficiarios que viven con él; no se expide ningún certificado antes de la salida, ya que el trámite se inicia sobre el terreno. No existe formulario S1, reservado a la Unión Europea.

En las estancias temporales en Francia, el titular del SE 21-35 recibe cobertura; pasado un mes de hospitalización, se exige una autorización previa de la CPAM tras un control médico. El cónyuge no está cubierto durante estas estancias en Francia, de ahí el interés de un seguro. La CNAREFE (CPAM de Seine-et-Marne) gestiona los expedientes de los jubilados del régimen general. Si la residencia fiscal ya no está en Francia, la pensión no soporta ni CSG, ni CRDS, ni CASA; puede mantenerse una cotización de enfermedad de aproximadamente el 3,2 % sobre la pensión básica, el 4,2 % sobre la complementaria y el 7,1 % para los antiguos autónomos. Véase la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Bosnia y Herzegovina.

La CFE reembolsa los gastos de salud del afiliado y de sus beneficiarios según el país de atención, sobre la base de una tasa o de una tarifa fija aplicada a los gastos reales; en Francia, sigue las normas de la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés) con tercero pagador en los hospitales públicos y privados. La cobertura es inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o dentro de los tres meses siguientes a la instalación; después, la carencia es de tres meses antes de los 45 años y de seis meses a partir de esa edad. La maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Las ofertas jóvenes (menos de 30 años), principal y jubilados tienen una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida, que hay que confirmar para Bosnia y Herzegovina en función de la edad y de la situación familiar. Véase la guía reembolsos de la CFE.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los topes del contrato, tras la franquicia, los plazos de carencia y las exclusiones que haya. Da acceso a los centros privados con pago directo y cubre la repatriación que France Diplomatie (el portal de consejos de viaje del Ministerio de Asuntos Exteriores francés) considera imperativa. Los contratos se comparan por el límite anual, la zona, la evacuación y el tratamiento de los antecedentes médicos.

El turista permanece por una corta duración. El CLEISS indica que no está prevista ninguna cobertura sobre el terreno para un asegurado francés, salvo el caso de un nacional bosnio sin nacionalidad francesa en vacaciones pagadas provisto del formulario SE 21-04 A. La caja francesa puede reembolsar a posteriori la atención imprevista, sin obligación, y las indemnizaciones diarias solo se abonan tras el regreso a Francia y una baja laboral extendida por un médico que ejerza en Francia. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Al regreso, la reanudación de un empleo en Francia reabre la protección desde la primera hora trabajada, sin mínimo de horas ni de cotizaciones, y sin plazo de espera para la atención en los países vinculados a Francia por un convenio (CLEISS). Sin empleo inmediato, la solicitud de protección universal de enfermedad se dirige a la CPAM del lugar de residencia, con un plazo de unos tres meses para una residencia estable y regular; un afiliado a la CFE conserva gratuitamente sus derechos durante los tres primeros meses siguientes al regreso, bajo condiciones. La CPAM puede estudiar el levantamiento del plazo según la situación, por ejemplo en caso de pensión de jubilación francesa. Véase la página regreso a Francia y la guía reducir el plazo de carencia.

• Consulta: generalista elegido por un año como mínimo, participación del 10 al 20 % del precio (del 10 al 25 % en la República Srpska); especialista por recomendación del generalista, salvo pediatra y ginecólogo. Desplazado: facturas pagadas reembolsadas según las normas francesas.
• Hospitalización: participación de aproximadamente el 15 % de los gastos médicos y el 20 % de los gastos de hostelería para el asegurado local, con exenciones para determinadas categorías; CFE con tercero pagador en Francia; contrato internacional con pago directo.
• Medicamentos: lista oficial reembolsada al 50, 70, 90 o 100 % según la categoría. Un desplazado los presenta con facturas pagadas.
• Dental: el CLEISS indica una cobertura del 100 % para los asegurados locales y la cobertura completa de las prótesis correctivas para los niños de menos de 15 años; el alcance real de los actos se confirma ante la caja.
• Óptica: no se ha recogido ninguna información oficial sobre gafas y lentillas en las fuentes consultadas; la garantía se lee en el cuadro de un contrato de la CFE o internacional.
• Maternidad: gastos de embarazo y de parto cubiertos al 100 % por el seguro local; las indemnizaciones diarias suponen seis meses de cotización en la Federación, tres en Brčko y ninguna condición en la República Srpska. La CFE exige una concepción posterior a la adhesión.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.