استرداد تكاليف العلاج في والس وفوتونا: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

والس وفوتونا ليس بلدًا أجنبيًا: فلا توجد إذن اتفاقية ضمان اجتماعي. وبحسب التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie)، ليس الإقليم من الأقاليم التي وقّعت اتفاقات ثنائية مع فرنسا الأم، ولا تطبق بلدان وأقاليم ما وراء البحار لوائح التنسيق الأوروبية. والرعاية في عين المكان تمولها الدولة (المادة 68 من قانون المالية لعام 1972): فـ«الاسترداد» يتخذ شكل مجانية عند نقطة الرعاية لا كشف حساب. ولا يدير صندوق الخدمات الاجتماعية سوى التقاعد والمخصصات العائلية.

وتُختار التغطية المناسبة قبل السفر، بحسب الوضع وتواتر التنقلات. وتنطبق مفاهيم المتبقي على عاتق المؤمَّن و أساس الاسترداد على عقود التأمين المكتتبة للرعاية خارج الإقليم. وتُعرض الرعاية في دليل النظام الصحي في والس وفوتونا.

الأجير المقيم في الإقليم يستفيد من مجانية الرعاية التي تقدمها وكالة الصحة. وينص قانون العمل المطبق أيضًا، عند مرض يثبته طبيب معتمد، على تعليق العقد ستة أشهر على الأكثر وتعويض يساوي الأجر يدفعه صاحب العمل، في حدود الإخطار العادي (المادتان 47 و48). وتعود حوادث العمل إلى تعويضات منصوص عليها بقرار، لغياب نظام ضمان اجتماعي مماثل لما في فرنسا الأم (محكمة المحاسبات). وخارج الإقليم، لا يُنص على أي تكفل محلي بالرعاية التي يختارها الشخص.

موظف الدولة المعيَّن في والس وفوتونا يستفيد من المجانية في عين المكان. ويوضح التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie) أن عليه أن يكون قد احتفظ ببطاقة Vitale رغم مغادرته لكي تُغطى رعايته خلال إقاماته المؤقتة في فرنسا. ويلاحظ IGAS أن طرائق تغطية الموظفين المنتدبين خلال إقامتهم في الأراضي الفرنسية الأوروبية تُبقي «زوايا عمياء». ومن الحكمة أن يطلب من صندوقه وثيقة مكتوبة في هذه النقطة.

الأجير المرسل من شركة في فرنسا الأم قد يخضع لـ الانتداب أو لعقد محلي. ولا تصف المصادر الرسمية التي جرت استشارتها ترتيبًا للاحتفاظ بالنظام الفرنسي خاصًا بالإقليم؛ ويُطبَّق جواب التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie) عن نقل الإقامة على كل من ليس موظفًا. والاحتفاظ المحتمل بالنظام الفرنسي يتبع قواعد الانتداب خارج الاتفاقيات، ويُتحقق منها لدى Urssaf (هيئة تحصيل اشتراكات الضمان الاجتماعي) وCLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) قبل السفر. ويقارن دليل المنتدب أم المغترب بين الوضعين.

العامل لحسابه الخاص يخضع للمخطط نفسه الذي يخضع له الأجير: رعاية مجانية للمقيم، ودون أي اشتراك للتأمين الصحي، ورخصة (patente) للنشاط. وأي انتساب محتمل إلى صندوق الخدمات الاجتماعية، الذي يدير التقاعد والأسرة، يُؤكَّد لدى الصندوق. وللرعاية خارج الإقليم، يظل التأمين الذي يغطي الاستشفاء والعلاج الخارجي والإعادة إلى الوطن الحل الأكمل؛ انظروا تأمين الرحّال الرقمي.

الزوج والأطفال المقيمون في الإقليم يستفيدون هم أيضًا من مجانية الرعاية. ويدفع صندوق الخدمات الاجتماعية المخصصات العائلية (11,000 XPF لكل طفل في الشهر، أي 92 يورو، بحسب محكمة المحاسبات) ومنحة ولادة قدرها 20,000 XPF (168 يورو) يمولها الإقليم ومنحة إجازة الأمومة. وفي فرنسا الأم، لا يتيح أي اتفاق تكفلًا بالأسرة: انظروا تأمين الأسرة المغتربة.

المتقاعد المقيم في الإقليم يستفيد من مجانية الرعاية التي تقدمها وكالة الصحة. وتتناول مصلحة تقاعد الدولة، في صفحتها عن التغطية الصحية، أصحاب المعاشات المقيمين في بولينيزيا الفرنسية أو كاليدونيا الجديدة أو والس وفوتونا، لكنها لا تسمي هيئة محلية إلا للإقليمين الأولين، اللذين لديهما نظام تأمين صحي. ولما كانت لا تُسمّى أي هيئة محلية للتأمين الصحي لوالس وفوتونا، فإن صاحب المعاش يتحقق لدى صندوق تقاعده مما يحتفظ به. وتكمل هذه النقطة صفحة التقاعد في والس وفوتونا.

الطالب الذي يدرس في والس وفوتونا لا يفتح حقًا في البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي، إذ لا تطبق بلدان وأقاليم ما وراء البحار اللوائح الأوروبية. ويستفيد من المجانية للرعاية في عين المكان إن كان مقيمًا؛ وللرعاية في فرنسا الأم أو كاليدونيا الجديدة أو الخارج، يسد تأمين الطالب الفراغ.

صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج (CFE) موجه للمغتربين. ويقترح نموذجه والس وفوتونا بين أماكن الإقامة، لكن المصادر التي جرت استشارتها لا تحدد شروط أهلية مقيم في الإقليم: ويلزم جواب كتابي من CFE قبل أي انخراط. انظروا مسرد CFE ودليل استردادات CFE.

تأمين صحي دولي من أول يورو يسترد المصاريف الفعلية في حدود سقوفه، بعد الاستقطاع المحتمل وفترات الانتظار والاستثناءات: وهو يخدم الرعاية في فرنسا الأم أو كاليدونيا الجديدة أو أستراليا أو فيجي، وإخلاء مرافق أو قريب. وتنصح مصالح الدولة بشدة بالاشتراك في تأمين تكميلي لكل تنقل خارج الإقليم. والسائح غير معني بالمجانية المخصصة للمقيمين في النصوص التي جرت استشارتها: وتعريفة الزائر العابر تُطلب من وكالة الصحة، ويغطي تأمين السفر مع المساعدة والإعادة إلى الوطن المصاريف الطبية.

• الاستشارة: مجانية في المستوصف (بموعد) أو في الطوارئ للمقيم؛ ورأي الأخصائي يطلبه الطبيب العام ويعادل وصفة؛ ولا تعريفة للقطاع الليبرالي، إذ لا وجود لهذا الطب.
• الاستشفاء: مجاني للمقيم في مستشفيي سيا وكاليفيلفي؛ ومصاريف النقل خارج الإقليم على عاتق الوكالة عندما تصف الإخلاء.
• الأدوية: تصرفها المصلحة الصيدلانية في الوكالة بوصفة؛ ولا تفصّل المصادر التي جرت استشارتها مجانية المنتجات دون وصفة.
• الأسنان: تؤمّن الوكالة رعاية الأسنان الخارجية بثلاثة جراحي أسنان (مصالح الدولة)؛ ولا تصف المصادر التي جرت استشارتها الأطقم.
• البصريات: يقوم طب العيون على مهمات مؤقتة (بضع مهمات وأكثر من ألف استشارة سنويًا)؛ وكلفة النظارات غير موثقة وتُطلب من الوكالة.
• الأمومة: مستشفى سيا بـ14 سريرًا للنساء والتوليد؛ وإجازة ستة أسابيع قبل الولادة وعشرة أسابيع بعدها، مع رعاية مجانية ونصف الأجر (المادة 116 من قانون العمل المطبق). والولادة التي تتم في والس وفوتونا لا يتكفل بها الصندوق الابتدائي في فرنسا الأم.
• الإخلاء الصحي: النقل والرعاية والسكن تنظمها الوكالة (كاليدونيا الجديدة، الأراضي الفرنسية الأوروبية، أستراليا)، بما فيه المرافق لقاصر أو معوق أو شخص معتمد على غيره.

ويعطي دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.

عند العودة إلى فرنسا الأم، يتم الانتساب وفق القانون العام، كما أوضح التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie): فإن كان للشخص رقم ضمان اجتماعي، اتبعوا الإجراءات المرتبطة بالعودة إلى فرنسا؛ وإلا ألحق شهادة ميلاده بالملف المرسل إلى الصندوق الابتدائي لمكان إقامته. ويُطبَّق شرط الإقامة المستقرة والمنتظمة، ومن هنا فائدة صفحة العودة إلى فرنسا ودليل تقليص فترة الانتظار. وخلال إقامة في فرنسا الأم، لا يستفيد من التكفل إلا الموظف الذي احتفظ ببطاقة Vitale، بحسب التأمين الصحي الفرنسي.

وبالنسبة إلى المرضى المخلَين نحو الأراضي الفرنسية الأوروبية، تذكر مصالح الدولة اتفاقًا مع التأمين الصحي الفرنسي ينص على التسجيل المؤقت في باريس والتوجيه إلى المستشفيات المركزية؛ ولم يُتحقق من حالته الراهنة. وعمليات الإخلاء نحو كاليدونيا الجديدة موضوع اتفاقيات مع الهيئات الكاليدونية.